腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷發生率及相關因素研究

朱 潤，蔣圣軍，隋 韜，賈 凡

（北京市垂楊柳醫院微創肝膽外科，北京 100022）

腹腔鏡膽囊切除術因其微創、效果可靠、術后恢復快等特點，已在臨床廣泛應用，并得到臨床一致認可[1]。手術可在腹腔鏡下進行相關操作，減少對局部組織的損傷，有助于達到根治效果。但該術式也對術者提出更高要求，不僅需要術者具有熟練的手術操作技巧，更需要具有一定空間感[2]。有報道顯示，腹腔鏡膽囊切除術后有發生膽管損傷的可能，這成為影響患者術后康復效果的因素。部分患者還可能發生繼發性膽汁性肝硬化、膽管狹窄等嚴重并發癥，導致不良預后的發生[3]。因而，對膽管損傷風險的相關因素進行早期篩查在指導臨床進行早期干預中具有重要價值。本研究分析膽管損傷風險的影響因素，以期為臨床干預提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年12月北京市垂楊柳醫院收治的1 500例腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究對象進行回顧性分析，根據是否發生膽管損傷將其分為損傷組（18例，發生膽管損傷）和未損傷組（1 482，未發生膽管損傷）。損傷組患者中男性11例，女性7例；年齡35～65歲，平均年齡（49.86±12.39）歲；體質量指數（BMI）18.20～ 26.00 kg/m2，平均BMI（21.62±1.87）kg/m2；膽囊結石10例，膽囊炎8例；術前合并癥：高血壓7例，糖尿病6例。未損傷組患者中男性862例，女性620例；年齡38～64歲，平均年齡（50.21±10.66）歲；BMI 18.00～25.50 kg/m2；平均BMI（20.98±2.03）kg/m2；膽囊結石840例，膽囊炎642例；術前合并癥：高血壓578例，糖尿病489例。兩組患者性別、年齡、BMI、疾病類型及術前合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05)，組間具有可比性。本研究經北京市垂楊柳醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合《外科學》[4]中膽囊結石或膽囊炎的診斷標準，均在北京市垂楊柳醫院住院接受擇期腹腔鏡膽囊切除術；②患者臨床資料完整。排除標準：①中轉開腹病例；②妊娠或哺乳期患者；③既往有腹部手術病史者；④合并惡性腫瘤或嚴重心、肺基礎疾病者。

1.2 研究方法 腹腔鏡膽囊切除術參照文獻方法進行[5]，記錄圍術期膽管損傷發生情況，包括術中和術后兩種情況，術中膽管損傷：術野內白色紗布可見黃染，膽囊管可見異常開口。術后膽管損傷：術后見黃疸、膽漏或膽汁性腹膜炎；超聲檢查可見腹腔積液，經穿刺證實經磁共振胰膽管造影術檢查見膽管中斷或可見造影劑進入膽管。根據是否發生膽管損傷將患者分為損傷組（發生膽管損傷）和未損傷組（未發生膽管損傷）。收集并比較兩組患者臨床特征資料和手術相關指標水平，包括膽總管長度、膽總管內徑、膽囊三角解剖情況、膽囊管長度、膽囊結石類型、術中出血量、術中粘連及手術時間等。

1.3 觀察指標 ①統計膽管損傷發生情況。②腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷單因素分析。比較兩組患者膽總管長度、膽總管內徑、膽囊三角解剖、膽囊管長度、膽囊結石類型、術中出血量、術中粘連及手術時間。③多因素Logistic分析腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的相關因素。④分析預測模型判斷膽管損傷的價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic分析，預測價值采用受試者工作曲線（ROC）分析，結果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為準確性高。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷發生情況 1 500例患者中，共18例發生膽管損傷，發生率為1.20%。其中術中損傷6例，術后損傷12例。

2.2 腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷單因素分析 損傷組患者膽總管內徑狹窄率、膽囊三角解剖變異率及術中粘連發生率均顯著高于未損傷組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；損傷組中膽囊管長度＜1.0 cm、手術時間≥2 h、術中出血量＞100 mL、膽結石合并積液患者占比高于未損傷組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組膽總管長度正常/縮短的患者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷單因素分析[例(%)]

2.3 腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷多因素Logistic分析 對可能影響患者發生膽管損傷的相關因素賦值，見表2，將賦值后的指標納入多因素Logistic分析模型，結果顯示，膽囊三角解剖情況、膽囊結石類型及術中粘連是腹腔鏡膽囊切除術圍術期發生膽管損傷風險的獨立危險因素，膽囊管長度是降低膽管損傷風險的保護因素（P＜0.05），見表3。

表2 腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷相關因素賦值

表3 腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷多因素Logistic分析

2.4 預測模型判斷膽管損傷的ROC分析 根據多因素Logistic分析結果，建立預測模型Y=0.527X2-0.465X3+1.365X4+1.501X6，根據賦值計算Y值，再以計算結果為依據繪制ROC曲線，結果顯示，其AUC為0.782（SE=0.105，95%CI=0.576～0.988，P=0.026），敏感度為0.833，特異度為0.750，見圖1。

圖1 預測模型判斷膽管損傷準確性的ROC曲線

3 討論

膽管損傷是腹腔鏡膽管切除術術后的嚴重并發癥，雖然隨著腹腔鏡技術的進步和醫師操作熟練程度的提高，膽管損傷發生率有下降趨勢[6]，但臨床仍存在偶發病例，一旦發生而未及時處理，可導致嚴重后果，成為患者圍術期死亡的重要原因。既往已有關于膽管損傷相關危險因素的報道，但對于各臨床因素的認識尚存爭議[7]。為進一步豐富有關膽管損傷因素的認識，深入探討分析各因素的臨床價值，本研究采用多因素分析法進行探討。

本研究結果顯示，膽囊三角的解剖形態、膽囊管長度、膽囊結石類型及術中粘連均與膽管損傷密切相關。熟悉膽囊三角的解剖位置有助于順利完成手術操作，而對于存在解剖形態異常者，則應引起注意，尤其是對于結石崁頓患者，其解剖結構更加復雜，可能存在異常行走的肝動脈血管，增加術中辨別血管組織的難度和膽管損傷風險[8]。本研究顯示，膽囊管長度是降低膽管損傷風險的保護因素，與張瑞波等[9]結果一致。膽囊管長度延長為腹腔鏡手術操作提供了更廣闊操作空間，有助于辨別病變位置與鄰近組織的解剖關系，從而有助于避免對膽管的損傷。

此外，有研究還發現，對于合并積液的患者更易發生膽管損傷，這可能是因積液的存在干擾手術視野，影響術者操作，增加了意外損傷膽管的概率[10]。術中粘連是增加膽管損傷風險的重要原因。腹腔鏡可在立體空間下進行手術操作，但對于存在膽囊粘連，尤其是重度粘連的患者，手術切除剝離難度增加，同時也使破壞膽管組織的概率升高。劉桂杰等[11]還認為術中粘連的形成與炎性反應有關，二者可能存在相互影響的疊加效應，增加出血和積液，影響術野和操作，造成膽管損傷。但本研究發現，單一術中出血并非獨立危險因素，這可能是因近年來術者對術中出血的重視程度提高和及時處理有關。臨床還有報道認為，肥胖和老年男性也是增加膽管損傷風險的獨立因素[12]，與本研究不符，這可能與樣本量納入差異有關，老年男性對疼痛的閾值較低，對手術耐受性和配合度較低，而肥胖患者的手術空間小，膽囊三角的脂肪堆積可能影響術者視野，對手術操作作出錯誤判斷，延長手術時間，進而增加膽管損傷發生率[13-14]。因而，對于肥胖患者，在進行膽管切除術時，應注意鑒別，防止誤判。本研究根據多因素分析結果建立預測模型，結果顯示，該模型判斷膽管損傷風險的敏感度和特異度分別達0.833和0.750，提示該模型具有較高準確性，這對于指導臨床具有重要價值。

綜上，膽囊切除術后膽管損傷與膽囊三角的解剖形態、膽囊管長度、膽囊結石類型及術中粘連相關，綜合上述因素建立預測模型有助于提高判斷膽管損傷風險的準確性。