不同麻醉方式對老年開腹胃癌根治術患者麻醉蘇醒期質量的影響

李光玲

（江南大學附屬醫院麻醉科，江蘇 無錫 214028）

胃癌是我國高發的消化系統惡性腫瘤，以老年人發病率最高，主要與長期飲食習慣不佳、幽門螺旋桿菌（Hp）感染等有關，病理表現從胃黏膜腺體分化障礙、腺體萎縮、不典型增升等，最終發展至胃癌[1]。流行病學統計顯示，我國胃癌的發病率及死亡率均高于全球平均水平，死亡率位居所有惡性腫瘤的第3位[2]。外科手術是早期胃癌的重要治療手段，但胃癌根治術創傷上，出血多，手術操作復雜，需要重建消化系統，給麻醉配合提出了較高要求。常規全身麻醉對創傷應激反應的抑制效果不佳，術中血流動力學波動較大，而加大全身麻醉藥物用量可造成諸多不良反應，影響蘇醒質量及術后康復[3]。腹直肌后鞘阻滯是一種區域阻滯技術，在超聲引導下能達到精準阻滯，有效提高了阻滯的有效性及安全性[4]。腹直肌后鞘阻滯與全身麻醉協同使用可有效保障鎮痛效果，降低機體應激反應程度，并明顯減少阿片類藥物的用量，對加快術后蘇醒速度、減少躁動及認知功能障礙（POCD）等不良反應有重要意義[5]。本研究進一步分析不同麻醉方式對老年開腹胃癌根治術患者麻醉蘇醒期質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年12月江南大學附屬醫院收治的64例老年開腹胃癌根治術患者為研究對象進行回顧性分析，按不同麻醉方式分為對照組和觀察組，各32例。對照組患者中男性19例，女性13例；年齡65～79歲，平均年齡（74.01±6.76）歲。觀察組患者中男性18例，女性14例；年齡65～80歲，平均年齡（74.23±6.54）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經江南大學附屬醫院倫理委員會批準。納入標準：①所有患者均符合《胃癌診療規范(2011年版)》[6]中胃癌的診斷標準；②經手術病理證實為胃癌，病理分期在Ⅰ～Ⅱ期；③年齡65～80歲，無其他臟器嚴重病變；④術前評估心、肺功能尚可，可耐受手術；⑤美國麻醉醫師學會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎疾病；②存在聽覺、視覺及運動功能障礙；③既往有精神病史或意識障礙；④術前精神狀態檢查表（MMSE）評分低于24分。

1.2 麻醉方法 兩組患者均術前常規禁食、禁水8 h，入室后開通靜脈通路，給予生命體征監護。對照組患者使用靜吸復合全身麻醉，鼻導管吸氧3 min后行麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格：1 mL∶5 mg）0. 03 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：1 mL:50 μg）0.5 μg/kg、順苯硫磺阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：5 mg/支）0.15 mg/kg，3 min后患者意識消失，進行氣管插管；麻醉維持面罩持續吸入2%七氟醚（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 mL），氧流量維持在2 L/min，持續靜脈泵注丙泊酚（清遠嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規格：10 mL∶100 mg）3 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030198，規格：1 mg）0.1 μg/（kg·min），間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨，縫皮時停用七氟醚、丙泊酚和瑞芬太尼，調整氧流量至6 L/min[7]。觀察組患者使用腹直肌后鞘阻滯復合全身麻醉，患者入室后面罩吸氧，5 L/min，靜脈滴注咪達唑侖0.02 mg/kg進行鎮靜，之后行腹直肌后鞘阻滯，采用便攜式超聲儀（美國GE，型號：Venue40），高頻探頭頻率為7.5 MHz，置于劍突和臍孔之間的腹直肌表面掃描，使用22G穿刺針，用平面內穿刺技術，注入0.22%甲磺酸羅哌卡因（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20051865，規格：20 mL∶89.4 mg）10 mL，可在超聲下觀察到腹直肌后鞘形成一梭形的無回聲區域，視為阻滯成功[8]，再對另一側腹直肌進行阻滯，操作完成后觀察15 min，無明顯不適后進行全身麻醉操作，方法同對照組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術中血流動力學指標。于麻醉前（T0）、氣管插管即刻（T1）、切皮時（T2）、術畢時（T3）、拔管后（T4）測定患者平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。②比較兩組患者蘇醒相關指標。記錄患者蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、氣管拔管時間。③比較兩組患者麻醉前后不同時間點簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分。采用MMSE評分[9]評估麻醉前、麻醉結束后6 h、12 h、24 h的精神狀態；MMSE評分總分30分，≥27分為認知功能正常。④比較兩組患者麻醉結束后認知功能障礙（POCD）發生率。統計患者麻醉結束后6 h、12 h、24 h的POCD發生率，MMSE評分＜27分視為存在POCD。⑤比較兩組患者其他不良反應發生率。包括躁動、譫妄、惡心、嘔吐、頭痛等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中血流動力學指標比較 觀察組患者T1、T2、T3、T4時的MAP和HR水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中血流動力學指標比較（x）

2.2 兩組患者蘇醒相關指標比較 觀察組患者蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、氣管拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒相關指標比較（min，x）

2.3 兩組患者麻醉前后不同時間點MMSE評分比較 觀察組患者麻醉結束后6 h的MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而麻醉結束后12 h、24 h兩組患者MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉前后不同時間點MMSE評分比較（分，x）

2.4 兩組患者麻醉結束后不同時間點POCD發生率比較 觀察組患者麻醉結束后6 h、12 h、24 h的POCD發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉結束后不同時間點POCD發生率比較[例(%)]

2.5 兩組患者其他不良反應發生率比較 觀察組患者躁動、譫妄、惡心、嘔吐、頭痛等不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者其他不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

老年人是胃癌高發人群，臨床治療以胃癌根治術為主，配合術后化療等治療。但老年患者對手術的耐受性較差，而胃癌根治術的創傷大，給機體造成明顯的創傷疼痛刺激。不同的麻醉方式及麻醉藥物對手術過程及患者術后康復有不同影響。臨床對老年胃癌手術麻醉要求較高，既要維持良好鎮痛鎮靜作用，又要保障麻醉的安全性，減少不良反應及對蘇醒質量的影響[10]。

以往全身麻醉是主要的麻醉方式，通過靜吸復合麻醉可達到較好的鎮痛鎮靜效果，但對術中應激反應的抑制作用較差，同時老年患者的組織器官功能明顯衰退，機體抵抗力較差，麻醉藥物可影響神經內分泌、呼吸、循環等各個系統功能，增加了術后躁動、蘇醒延遲、POCD等不良反應發生風險[11]。

臨床研究顯示，開腹胃癌根治術患者術后大多出現中至重度疼痛，疼痛的原因與腹壁損傷、腹腔內組織結構損傷等有關，會給機體造成明顯的刺激，容易誘發躁動、譫妄等不良反應[12]。同時，全身麻醉術中需大劑量使用瑞芬太尼、雷米芬太尼等阿片類藥物，在停藥后可引起機體痛覺過敏，造成術后早期爆發性疼痛。雖然靜吸復合麻醉利用吸入藥物可在一定程度上減少阿片類藥物的用量，但其停用后體內藥物濃度迅速下降，組織內藥物下降速度與中樞恢復時間不一致，可造成中樞局部敏感化，促使中樞神經系統過度興奮，誘發躁動、譫妄等不良反應[13]。

腹直肌后鞘阻滯是一種局部阻滯麻醉方法，能夠阻斷腹部神經的傳導功能，避免中樞疼痛超敏化，有效減少對機體的疼痛刺激，降低應激反應水平。腹直肌后鞘阻滯復合全身麻醉能協同增效，一方面提高鎮痛效果，增強抑制應激反應能力，抑制術后痛覺過敏，另一方面穩定血流動力學，減少全身麻醉藥物用量，縮短術后蘇醒時間，降低術后不良反應發生率，從而達到較為滿意的麻醉效果。

本研究結果顯示，觀察組患者術中血流動力學指標、蘇醒相關指標、MMSE評分、POCD發生率及其他不良反應發生率均優于對照組。充分證明老年開腹胃癌根治術在全身麻醉基礎上協同使用腹直肌后鞘阻滯，能提高鎮痛力，減少對機體的疼痛刺激，穩定術中血流動力學，提高術后蘇醒質量，減少麻醉藥物對腦組織功能的影響，降低POCD發生率，促進認知功能的盡早恢復。

綜上所述，腹直肌后鞘阻滯復合全身麻醉對老年開腹胃癌根治術的麻醉效果確切，有助于提高蘇醒質量，減少對認知功能的影響，并降低不良反應發生率，值得推廣使用。