鼻腸管營養(yǎng)支持在先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后患兒中的應(yīng)用

萬淑 胡淑霞 張磊 晏萍蘭

作者單位: 330200 江西省南昌市，江西省兒童醫(yī)院

先天性心臟病是常見的出生缺陷，體外循環(huán)術(shù)是治療先天性心臟病的常用方法，能夠提高患兒生存率[1-2]。體外循環(huán)術(shù)后患兒多伴有不同程度營養(yǎng)不良，影響患兒正常生長發(fā)育，術(shù)后早期實施胃腸營養(yǎng)支持對促進(jìn)患兒康復(fù)具有重要意義[3]。由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加之嬰幼兒解剖生理及呼吸方式的不同，消化道功能明顯降低，胃部消化減慢，術(shù)后易出現(xiàn)腹脹、胃潴留等并發(fā)癥，胃內(nèi)喂養(yǎng)失敗率較高，加重患兒生理、心理痛苦，影響預(yù)后[4-5]。鼻腸管喂養(yǎng)是一種安全有效的腸道喂養(yǎng)手段，是經(jīng)鼻至小腸的喂養(yǎng)管道，通過腸道吸收營養(yǎng)液，提供各種必需的營養(yǎng)素，減少胃潴留和胃食管反流的發(fā)生率。基于此，本研究探討鼻腸管營養(yǎng)支持在先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后患兒中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年7 月—2021 年9 月醫(yī)院收治的先天性心臟病患兒92 例，納入條件：符合《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行體外循環(huán)手術(shù)治療；年齡＜3 周歲；患兒家屬自愿參與本研究。排除條件：合并胃腸道疾患；合并甲狀腺功能異常、免疫功能低下等嚴(yán)重疾病；伴食管靜脈曲張、消化道活動性出血等鼻腸管禁忌證；病案資料不全。按組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組46 例。觀察組中男24 例，女22 例；月齡3~34 個月，平均12.89±2.34 個月；體質(zhì)量3.2~15 kg，平均7.15±1.34 kg；疾病類型：法洛氏四聯(lián)癥15 例，房間隔缺損8 例，室間隔缺損10 例，主動脈縮窄4 例，肺動脈狹窄5 例，動脈導(dǎo)管未閉4 例；家屬文化水平：小學(xué)6 名，初中12 名，高中15 名，大專及以上13 名。對照組中男26 例，女20 例；月齡3~34 個月，平均12.94±2.31 個月；體質(zhì)量3.2~15 kg，平均7.19±1.36 kg；疾病類型：法洛氏四聯(lián)癥16 例，房間隔缺損7 例，室間隔缺損9 例，主動脈縮窄5 例，肺動脈狹窄5 例，動脈導(dǎo)管未閉4 例；家屬文化水平：小學(xué)7 名，初中13名，高中16 名，大專及以上10 名。兩組患兒臨床資料和家屬一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 喂養(yǎng)方法

1.2.1 對照組 采取鼻胃管喂養(yǎng)，患兒在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)胃食管反流、腹脹、消化不良、胃潴留等癥狀時，適當(dāng)減少奶量，繼續(xù)行鼻胃管喂養(yǎng)。觀察至患兒出院。

1.2.2 觀察組 采取鼻腸管營養(yǎng)支持，具體方法如下。

（1）置管操作：準(zhǔn)備螺旋式鼻腸管，依據(jù)患兒年齡和體質(zhì)量選擇相應(yīng)型號的鼻腸管，置管前患兒采取半臥位，測量需要插管的長度，在胸骨柄至鼻尖再至耳垂的距離做標(biāo)記，濕潤導(dǎo)管頭部，將管道沿鼻腔壁緩慢插入，位置確定后，向管內(nèi)注入20 ml 生理鹽水后將導(dǎo)絲取出，妥善固定鼻腸管。

（2）營養(yǎng)液輸注：采用間歇輸注法，喂養(yǎng)食品為配方奶或母乳，用營養(yǎng)泵以37~42 ℃恒溫泵入，喂養(yǎng)速度從10~20 ml/（kg·d）的速度開始，根據(jù)患兒臨床癥狀以10~20 ml/（kg· d）速度增加，泵入初始值為5 ml/h，最大值為75 ml/h，每3 h喂養(yǎng)1次，根據(jù)配方奶的能量密度，計算目標(biāo)奶量，設(shè)定目標(biāo)熱量80 kcal/kg，目標(biāo)熱卡逐漸達(dá)到100 kcal/kg。

（3）鼻腸管護(hù)理：每次喂養(yǎng)前需回抽胃液，采用鹽水棉球擦拭鼻腸管外端并輕輕移動，避免長期壓迫導(dǎo)致鼻黏膜潰瘍，及時清除鼻腔中結(jié)痂和分泌物，保持另一側(cè)鼻腔通暢，嚴(yán)密觀察患兒喂養(yǎng)期間臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、明顯血便等嚴(yán)重喂養(yǎng)不耐受癥狀，立即停止胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并匯報醫(yī)師處理。持續(xù)觀察至患兒出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）體質(zhì)量：比較兩組患兒術(shù)后第7 天及術(shù)后第14 天的體質(zhì)量。

（2）比較兩組患兒呼吸機輔助時間、住院時間。

（3）營養(yǎng)狀況：干預(yù)前后抽取患兒空腹靜脈血3~5 ml，檢測兩組營養(yǎng)狀況，包括血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）和血清前白蛋白（PA）水平。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括誤吸、胃潴留、感染、腹脹。

（5）滿意度：向家屬發(fā)放本院自制滿意度調(diào)查表，從營養(yǎng)支持方式、操作技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、操作安全和護(hù)理質(zhì)量5 個方面調(diào)查家屬對營養(yǎng)支持方式滿意度，向家屬解釋調(diào)查的目的，并指導(dǎo)其填寫，各項滿分100 分，得分越高表示家屬對營養(yǎng)支持方式越滿意。發(fā)放調(diào)查表92 份，現(xiàn)場收回92 份，問卷回收有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒體質(zhì)量變化、呼吸機輔助時間、住院時間比較

兩組患兒術(shù)后7 d 體質(zhì)量的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后第14 天體質(zhì)量均明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒呼吸機輔助時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒體質(zhì)量、呼吸機輔助時間、住院時間的比較

2.2 兩組患兒干預(yù)前后Hb、ALB、PA 水平的比較

兩組患兒干預(yù)前Hb、ALB、PA 水平的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組患兒Hb、ALB、PA水平均有所升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后Hb、ALB、PA 水平的比較

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

干預(yù)后，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 兩組家屬滿意度評分的比較

干預(yù)后，觀察組家屬滿意度中營養(yǎng)支持方式、操作技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、操作安全和護(hù)理質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組家屬滿意度評分比較（分）

3 討論

3.1 術(shù)后鼻腸管營養(yǎng)能夠改善經(jīng)體外循環(huán)的復(fù)雜先天性心臟病患兒營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患兒生長發(fā)育

先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后患兒機體處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)不良發(fā)生率高，易導(dǎo)致后期生長發(fā)育遲緩，影響預(yù)后[7-8]。胃腸內(nèi)營養(yǎng)為外科營養(yǎng)支持首選途徑，若鼻胃管喂養(yǎng)不耐受會引起胃食管反流、誤吸等并發(fā)癥，導(dǎo)致喂養(yǎng)失敗，暫時只能完全借助腸外營養(yǎng)補充。腸外營養(yǎng)中各成分供給不足或過量，均會引起代謝性問題，長時間腸外營養(yǎng)也會導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成發(fā)生，難以滿足機體營養(yǎng)需求[9-10]。本研究中，觀察組患兒術(shù)后第14 天體質(zhì)量高于對照組，呼吸機輔助時間和住院時間均短于對照組，Hb、ALB、PA 水平高于對照組。表明科學(xué)合理的鼻腸管營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后患兒生長發(fā)育，縮短住院時間，改善患兒營養(yǎng)狀況。分析原因在于在先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后患兒中采取鼻腸管營養(yǎng)支持，通過向腸道輸注營養(yǎng)物質(zhì)，可改善腸黏膜屏障功能，利于腸道黏膜細(xì)胞充分吸收營養(yǎng)物質(zhì)，維持腸道正常結(jié)構(gòu)功能，降低能量的消耗與高代謝水平[11-12]。鼻腸管營養(yǎng)支持具有簡單、安全等優(yōu)點，更加符合生理需求，可維持消化系統(tǒng)正常生理功能。鼻腸管營養(yǎng)支持也能在一定程度上改善患兒呼吸肌營養(yǎng)狀況，促進(jìn)自主呼吸，縮短呼吸機輔助時間和住院時間[13-14]。

3.2 術(shù)后鼻腸管營養(yǎng)能夠減少經(jīng)體外循環(huán)的復(fù)雜先天性心臟病患兒并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒家屬滿意度

鼻腸管較鼻胃管可提供更多的能量，有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整，保持腸道固有菌群的正常生長，減少細(xì)菌移位[15-16]。本研究中，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，家屬滿意度中營養(yǎng)支持方式、操作技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、操作安全和護(hù)理質(zhì)量評分均高于對照組。表明術(shù)后鼻腸管營養(yǎng)能夠減少經(jīng)體外循環(huán)的復(fù)雜先天性心臟病患兒并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒家屬滿意度。分析原因在于鼻腸管營養(yǎng)支持可為患兒提供全面有效的營養(yǎng)支持，有助于改善營養(yǎng)狀況，加快組織修復(fù)，降低誤吸、窒息等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有效保障患兒安全[17-18]。鼻腸管營養(yǎng)支持方式能提高患兒喂養(yǎng)耐受性，有利于盡快恢復(fù)胃腸功能，促進(jìn)術(shù)后生長發(fā)育，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率，提升家屬滿意度[19-20]。

3.3 不足與展望

術(shù)后鼻腸管營養(yǎng)支持在經(jīng)體外循環(huán)的復(fù)雜先天性心臟病患兒中取得一定應(yīng)用效果，但受本研究樣本量小、觀察時間短等因素影響，尚存在一定局限性，仍需在今后研究中擴大樣本量、延長觀察時間，進(jìn)一步探討鼻腸管營養(yǎng)支持對經(jīng)體外循環(huán)先天性心臟病術(shù)后患兒遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述，術(shù)后鼻腸管營養(yǎng)支持應(yīng)用在經(jīng)體外循環(huán)的復(fù)雜先天性心臟病患兒中安全可行，可促進(jìn)患兒生長發(fā)育，有效縮短呼吸機輔助時間和住院時間，改善患兒營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高家屬滿意度。