穴位按摩、耳穴壓豆聯(lián)合情志護(hù)理在風(fēng)濕性心臟病患者中的應(yīng)用

林淑皖 張紅

風(fēng)濕性心臟病(rheumatic heart disease，RHD)是一種永久性的心臟瓣膜疾病的異常免疫反應(yīng)。如果不及時(shí)治療，將會(huì)影響患者的預(yù)后，甚至導(dǎo)致心力衰竭[1]。據(jù)2005 全球疾病負(fù)擔(dān)統(tǒng)計(jì)[2]，在低收入和中等收入國(guó)家，每年約有350 000 人死于RHD。2015 年數(shù)據(jù)顯示，全球仍有32 萬人死于RHD[3],因此，RHD 目前仍然是人類死亡的危險(xiǎn)疾病之一。術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）是腦組織缺血性損傷引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變?yōu)樘卣鳎l(fā)生率可高達(dá)15%~50%[4]。POD通常發(fā)生在術(shù)后2~5 d，增加患者住院時(shí)間，給患者及其家屬、醫(yī)院和公共資源帶來巨大負(fù)擔(dān)且發(fā)生遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加10 倍[5]。目前為止，風(fēng)濕性心臟病術(shù)后預(yù)防譫妄的發(fā)生多偏向于臨床治療，護(hù)理干預(yù)方面較少而且方法較單一。中醫(yī)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于風(fēng)濕性心臟病術(shù)后患者譫妄中的相關(guān)報(bào)道較少。本研究針對(duì)風(fēng)濕性心臟病術(shù)后患者，采取穴位按摩、耳穴壓豆聯(lián)合情志護(hù)理，觀察其預(yù)防和減少譫妄的發(fā)生的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年9 月—2021 年9 月在某三甲醫(yī)院胸心外科風(fēng)濕性心臟病行手術(shù)的患者78 例為研究對(duì)象。納入條件：風(fēng)濕性心臟病具備手術(shù)指征、可行手術(shù)治療的患者；術(shù)后均需呼吸機(jī)輔助及使用同種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療至拔除氣管插管后48 h 的患者；年齡≥45歲；術(shù)后6 h后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者；精神或心理健康且能溝通，未長(zhǎng)期服用抗抑郁或激素類藥物，無酗酒的患者。排除條件：術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭的患者；術(shù)后出現(xiàn)腦部并發(fā)癥的患者；患者或家屬拒絕接受護(hù)理干預(yù)的患者；術(shù)前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病既往史或有譫妄評(píng)估的精神或心理疾病患者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組，每組39 例。觀察組中男9 例，女30 例；年齡45~68 歲，平均53.95±5.88 歲。對(duì)照組中男6例，女33 例；年齡45~68 歲，平均53.67±5.06 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 按照胸心血管外科常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后患者回到監(jiān)護(hù)室，予監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、CVP、血氧等;記錄患者24 h 出入量；觀察患者意識(shí)；同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，包括縮唇呼吸、有效咳嗽；幫助患者活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，包括被動(dòng)和主動(dòng)屈伸指間關(guān)節(jié)，練習(xí)腕關(guān)節(jié)伸屈，練習(xí)握拳、伸指及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)；每日霧化3 次，每次15~20 min。如發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生譫妄等異常情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用穴位按摩、耳穴壓豆聯(lián)合情志護(hù)理，內(nèi)容如下：

（1）穴位按摩：按摩內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、大陵、風(fēng)池和太陽(yáng)穴，術(shù)后6 h 且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，開始每天1 次，連續(xù)按摩7 d，每個(gè)穴位按摩3 min。

（2）耳穴壓豆：主穴為神門、腦點(diǎn)、皮質(zhì)下、神經(jīng)衰弱點(diǎn)，根據(jù)患者不同體質(zhì)辯證，選擇配穴。采用王不留行籽壓貼于相應(yīng)耳穴，術(shù)后6 h 且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定即開始每3 d 更換1 次，責(zé)任護(hù)士每天幫患者按壓3 次，每個(gè)穴位按壓1~2 min，患者術(shù)后連續(xù)實(shí)施7 d。

（3）情志護(hù)理：責(zé)任護(hù)士術(shù)前先用焦慮量表對(duì)患者進(jìn)行1 次評(píng)估，評(píng)估完后向患者及家屬宣教風(fēng)濕性心臟病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，同時(shí)予患者實(shí)施心肺預(yù)康復(fù)，講解術(shù)后留置的管道如何護(hù)理，如何配合康復(fù)，介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境等情志護(hù)理，增強(qiáng)患者的自信心。拔除氣管插管后每天上午患者與家屬經(jīng)微信視頻聯(lián)絡(luò)，使患者增強(qiáng)治療自信心。每天下午通過積極與患者溝通，全面了解患者入住ICU 后的心理狀態(tài)，責(zé)任護(hù)士用焦慮量表對(duì)其心理狀態(tài)評(píng)估，每日1 次，連續(xù)評(píng)估7 d，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)給予正確的心理輔導(dǎo)。每天晚上播放輕音樂，晚上20:00 開始播放1 h，一般音量調(diào)至<60 分貝，輕音樂包括:愛的故事、安魂曲、月光、追夢(mèng)人、星空、秋日的私語(yǔ)等，通過音樂療法緩解患者的負(fù)性情緒，加速康復(fù)。拔除氣管插管后，每天早上用睡眠質(zhì)量量表對(duì)患者的睡眠情況進(jìn)行評(píng)估，每天1 次，連續(xù)評(píng)估7 d；每班進(jìn)行譫妄評(píng)估1 次，每日3 次，連續(xù)評(píng)估7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）焦慮評(píng)分：采用廣泛性焦慮自評(píng)量表[6]來評(píng)估患者干預(yù)前后的焦慮評(píng)分（CAD-7），量表共有7 個(gè)條目每個(gè)條目為0~3 分，總分值21 分，得分越高，焦慮程度越深。

（2）譫妄發(fā)生率：先用RASS 量表進(jìn)行鎮(zhèn)靜水平評(píng)估，評(píng)分≥-3 分者再用CAM-ICU[7]量表評(píng)分來評(píng)定兩組術(shù)后患者的譫妄發(fā)生率。

（3）睡眠質(zhì)量評(píng)分：采用PSQI 得分來評(píng)估兩組患者在干預(yù)前后睡眠質(zhì)量情況。該量表由美國(guó)Buysse 等[8]針對(duì)睡眠質(zhì)量和睡眠障礙評(píng)估的工具，由7 個(gè)條目組成，每個(gè)組間的得分范圍為0~3 分，全局得分的總和范圍為0~21 分。總體得分低于6 分，說明睡眠良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者焦慮評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組焦慮評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較

2.2 兩組患者ICU 治療時(shí)間與譫妄發(fā)生率比較

對(duì)照組ICU 治療時(shí)間與譫妄發(fā)生率評(píng)分均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者ICU 治療時(shí)間與瞻妄發(fā)生率比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組睡眠質(zhì)量評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

術(shù)后譫妄是一種急性精神綜合征，是手術(shù)的常見并發(fā)癥，是術(shù)后患者死亡率增加的原因。心臟術(shù)后一旦發(fā)生譫妄，會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 治療時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，給醫(yī)院和家屬帶來了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床上多通過藥物干預(yù)、病情觀察、休息與活動(dòng)、心理護(hù)理等方式預(yù)防心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生，雖然在在一定程度上可以起到預(yù)防的效果，但是患者術(shù)后焦慮的情況并未得到緩解。近年來，情志護(hù)理逐漸被應(yīng)用于改善患者的生活質(zhì)量中，取得了一定的效果[9]。穴位按摩、耳穴壓豆和情志護(hù)理綜合護(hù)理，可有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生，提高術(shù)后患者的護(hù)理質(zhì)量。

3.1 情志護(hù)理可以改善心臟術(shù)后患者的焦慮

心臟手術(shù)患者心理負(fù)擔(dān)重，術(shù)前均為重度焦慮，情志護(hù)理是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，通過對(duì)患者及家屬宣教風(fēng)濕性心臟病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，來緩解患者術(shù)前焦慮，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。每天上午患者跟家屬視頻通話，幫助患者與家屬建立溝通橋梁，家屬的鼓勵(lì)可以減輕患者焦慮。下午，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，積極與患者溝通，給予情感支持，使患者適應(yīng)ICU 環(huán)境，保持良好的精神狀態(tài)，從而加速患者的康復(fù)。相關(guān)研究也證實(shí)，情志護(hù)理在多種疾病的術(shù)后焦慮及提高生活質(zhì)量上均有效[10-11]。

3.2 穴位按摩可減少心臟病患者術(shù)后的ICU 治療時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率

心臟術(shù)后胃腸動(dòng)力的改變往往會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，胃腸道運(yùn)動(dòng)改變的主要原因包括外界環(huán)境刺激、手術(shù)引起的腸道生理變化、術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)靜藥的使用也會(huì)抑制腸道蠕動(dòng)。臨床癥狀包括惡心、嘔吐、肛門排氣困難、腹脹等，這些癥狀在胃腸功能恢復(fù)后逐漸緩解。延遲胃腸功能恢復(fù)可延緩患者術(shù)后康復(fù)[12]，進(jìn)而增加ICU 治療時(shí)間和譫妄發(fā)生率。中醫(yī)認(rèn)為，氣是人體的能量，在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中循環(huán)，促進(jìn)器官的正常功能。手術(shù)對(duì)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的破壞可引起氣滯，導(dǎo)致腸功能障礙，進(jìn)而引起各種術(shù)后并發(fā)癥，穴位按摩可以促進(jìn)血液循環(huán)。近年來，人們對(duì)經(jīng)絡(luò)與自主神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系進(jìn)行了廣泛的研究，穴位按摩被證明可以調(diào)節(jié)心率變異性和經(jīng)絡(luò)電導(dǎo)[13]。本研究采用穴位按摩作為術(shù)后輔助療法，穴位按摩疏通經(jīng)絡(luò)有利于增加肺活量，增強(qiáng)呼吸肌肉的力量，減少肺部并發(fā)癥，加速心肺康復(fù)，減少ICU治療時(shí)間。同時(shí)也加速了心臟術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，進(jìn)而明顯縮短了ICU 治療時(shí)間，降低了譫妄發(fā)生率。

3.3 中醫(yī)耳穴壓豆可以提高心臟術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量

耳穴壓豆是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、衛(wèi)生、低成本的治療方法[14]。根據(jù)一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，耳穴按摩(AA)是管理睡眠問題最有效的干預(yù)措施之一[15]。神門是最常見的改善睡眠質(zhì)量的穴位，用耳穴按摩刺激神門穴可以起到安神作用[16]。腦點(diǎn)穴，按摩此穴可以緩解失眠等癥狀；皮質(zhì)下穴，主治神經(jīng)衰弱，對(duì)睡眠障礙有效；神經(jīng)衰弱點(diǎn)穴位刺激有利于調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)興奮與抑制功能，起到寧心安神作用。本研究中，觀察組的睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，耳穴壓豆刺激穴位反射調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞，達(dá)到寧?kù)o安神的作用，輔予音樂療法幫助患者舒緩心理壓力，促進(jìn)患者更快進(jìn)入睡眠，提高了患者的睡眠質(zhì)量，與馬麗園等[17]研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

綜上所述，穴位按摩、耳穴壓豆聯(lián)合情志護(hù)理干預(yù)有助于心臟術(shù)后患者的康復(fù)，減少患者焦慮抑郁心理的產(chǎn)生，減少術(shù)后患者的譫妄發(fā)生率，改善患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量，提高了疾病的治療效果。現(xiàn)有的研究更多關(guān)注了譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，缺乏對(duì)其發(fā)生的病理生理的研究，同時(shí)如何加強(qiáng)護(hù)士對(duì)心臟術(shù)后譫妄的早期識(shí)別，是今后研究的方向。本研究樣本量較小且缺乏遠(yuǎn)期隨訪觀察，有一定的局限性，有待進(jìn)一步在更多的術(shù)后患者中應(yīng)用證實(shí)。