ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表在居家輸尿管皮膚造口患者換袋識別中的效果觀察

王敏 湯利萍 張寶珍 沈雅琳

近年來，膀胱腫瘤在全球范圍內(nèi)發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]，據(jù)美國國家癌癥研究所(NCI)流行病學數(shù)據(jù)統(tǒng)計，美國每年約有76 960 例新發(fā)膀胱癌病例[2]，我國膀胱癌的發(fā)病率高達7.49/10 萬[3]。輸尿管皮膚造口術(shù)作為根治性膀胱全切除后尿流改道的一種方式，是指將兩側(cè)游離的輸尿管下段經(jīng)腹直肌在髂前上棘與肚臍中間處的腹壁皮膚上各作一小切口，使尿液從腹壁造口處流出[4]。該方法具有手術(shù)創(chuàng)口小、操作簡單、不挑患者身體條件等優(yōu)點[5]，已廣泛應(yīng)用于臨床。但研究發(fā)現(xiàn)，長時間的造口外露、排尿困難、換袋不及時、皮膚清潔不到位等會使患者產(chǎn)生感染、刺激性皮炎、造口狹窄或脫垂、泌尿結(jié)石等并發(fā)癥，其中底盤滲漏就是造口患者面臨的最大挑戰(zhàn)與威脅。前來傷口造口門診咨詢及造口人微信群里提問的大多數(shù)都是造口袋何時更換、對于底盤溶膠及皮膚問題的判斷不能很好地識別。ARC 換藥流程作為目前世界造口周圍皮膚領(lǐng)域最權(quán)威規(guī)范的換藥模式[6]，由18 個國家511 名造口護理人員及3000 余例患者共同商議提出。32 點滲漏量表由丹麥康樂保公司研發(fā)，是一種客觀測量造口底盤滲漏的工具[7]。本研究旨在探討ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表在居家輸尿管皮膚造口患者換袋識別中的應(yīng)用效果，以期提高造口患者的ARC 換藥意識及換袋識別準確性，減少周圍皮膚并發(fā)癥，改善造口患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2018 年1 月—2020 年5 月行根治性膀胱全切＋輸尿管皮膚造口術(shù)后的152 例患者作為研究對象。納入條件：臨床診斷為膀胱癌且行根治性膀胱全切除＋輸尿管皮膚造口術(shù)；術(shù)后時間≥1個月；具有清晰的語言表達能力；患者及家屬知情同意并自愿參與本研究。排除條件：有嚴重免疫系統(tǒng)疾病；有認知功能障礙或精神病史；合并其他類型造口。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組76 例。對照組中男58 例，女18 例；年齡42~81 歲，平均63.64±9.33 歲；婚姻狀況：有配偶8 例，無配偶68 例；文化程度：小學25 例，初中36 例，高中（含中專）10 例，大專及以上5 例；造口形式：單側(cè)14 例，雙側(cè)62 例。觀察組中男62 例，女14 例；年齡43~80 歲，平均63.45±8.76 歲；婚姻狀況：有配偶10 例，無配偶66 例；文化程度：小學27 例，初中31 例，高中（含中專）13 例，大專及以上5 例；造口形式：單側(cè)11 例，雙側(cè)65 例。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、造口形式的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予輸尿管皮膚造口術(shù)后的常規(guī)護理指導，包括日常飲食、運動、造口分類、造口排出物的特點、造口并發(fā)癥、基本換藥流程、造口袋的更換及造口相關(guān)產(chǎn)品的使用方法等。告知患者在家中要定時觀察自身造口情況，平均每3~5 d 更換1 次造口袋，一般當排泄物超過1/2~2/3 時才需更換造口袋；若出現(xiàn)底盤溶膠變白超過1 cm 或排泄物滲漏到皮膚，則需立即更換造口底盤。同時，向每位患者發(fā)放造口登記本并建立微信聯(lián)絡(luò)群，要求患者每日如實記錄居家造口情況及換袋頻率，并打卡上傳造口袋更換過程的視頻，由造口治療師每日負責查看與審核。為保證結(jié)果客觀真實，所有患者均使用康樂保公司制作的防過敏一件式造口袋。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用ARC 換藥流程聯(lián)合32 點滲漏量表客觀測量的指導方法，具體方法如下。

（1）ARC 換藥流程：①A（apply）。是指佩戴，護理人員教會患者造口袋正確的佩戴方法，包括：先用鹽水或溫水清洗造口周圍皮膚以保持清潔干燥，然后用造口尺測量造口大小并裁減合適底盤，再依次使用護膚粉、皮膚保護膜、涂抹防漏膏等，中間可用濕棉簽將其抹成平整表面，最后粘貼底盤、扣合造口袋。②R（remove）。是指揭除，指導患者正確、輕柔地揭除底盤，包括：先打開鎖扣，用指尖輕壓鎖扣中間部位即可，然后一手向上提起造口袋手柄，另一手輕壓底盤取下造口袋，最后用手按住身體皮膚自上而下輕柔地揭除底盤，切勿暴力撕扯或牽拉以防刺激皮膚。③C（check）。是指檢查，包括指導患者檢查底盤黏膠及殘留的造口排泄物、皮膚是否受損等。學會檢查十分重要，若發(fā)現(xiàn)皮膚有變紅、色素沉著或損傷，應(yīng)增加更換頻率；若底盤黏膠被侵蝕或黏膠變白1 cm 之后，則應(yīng)更換造口底盤。

（2）“32 點滲漏量表”的使用方法：每次更換底盤時，將印有32 點滲漏刻度的培養(yǎng)皿放在用過的底盤下面，用紅叉標記滲漏的區(qū)域，有幾個紅叉得分即為幾點。沒有滲漏=0 分，滲漏最嚴重=32分，分數(shù)越高，表示滲漏越嚴重。32 點的劃分方法為在圓形培養(yǎng)皿上畫5 個同心圓，區(qū)分為4 圈環(huán)形，然后像切蛋糕一樣，以圓的半徑縱向等分為8 份，最后得到4×8=32 個區(qū)域，每個區(qū)域由26 個大寫英文字母A~Z 和6 個大寫重疊英文字母AA~FF 命名。見圖1。

圖1 32 點滲漏量表測量方法

1.3 觀察指標

比較兩組患者出院后1 個月、3 個月造口周圍皮膚情況、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量評分、換袋識別準確率。

（1）造口周圍皮膚情況：采用造口皮膚工具（OST）中的DET 評分來定量評估造口周圍皮膚嚴重程度，其中D（discolouration）是指變色、E（erosion）是指侵蝕、T（tissue overgrowth）是指組織增生，根據(jù)3 個癥狀的皮膚異常所占粘性底盤面積的百分比（正常0 分，受影響的面積＜25%計1分，25%~50%計2 分，>50%計3 分）及皮膚受損嚴重程度（輕度計1 分，重度計2 分）分別進行評分。DET 評分最低分0 分，最高分15 分，得分越高說明造口周圍皮膚受損情況越嚴重。

（2）皮膚并發(fā)癥發(fā)生率：由2 名造口治療師負責判斷，比較兩組患者糞水性皮炎、毛囊炎、假性疣病變、尿酸結(jié)晶等并發(fā)癥的發(fā)生率。

（3）生活質(zhì)量評分：采用Grant 等[8]編制、皋文君[9]翻譯的造口患者生活質(zhì)量問卷中文版，該問卷包含生理、心理、社會、精神健康4 個維度，每個維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.864、0.860、0.885、0.686，信效度較好。問卷共計32 個條目，每個條目采用0~10 分計分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

（4）換袋識別準確程度：換袋識別準確性分為完全準確、部分準確和不準確。完全準確：能正確識別底盤溶膠及造口周圍皮膚泛白情況，能客觀測量底盤下的滲漏程度，當溶膠范圍達到底盤面積的1/2~2/3 時或造口袋發(fā)生滲漏時會立即更換。部分準確：上述情況基本達到要求，但不能正確判斷底盤溶膠、皮膚問題及滲漏程度。不準確：完全不能識別底盤溶膠及皮膚問題，將衣服被排泄物弄臟弄濕的程度作為判斷依據(jù)，僅當造口袋發(fā)生嚴重滲漏時才會更換。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用“頻數(shù)、百分率”描述，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間分布比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間不用觀察時間點的均數(shù)比較采用雙因素重復測量的方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造口周圍皮膚評分比較

兩組患者出院時、出院后1 個月、出院后3 個月時造口周圍皮膚變色、侵蝕、組織增生評分及DET 總分比較結(jié)果顯示，各項指標評分兩組均隨時間呈逐漸先升高再下降的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間<0.05）；出院后1 個月、出院后3個月時各指標均為觀察組低于對照組，組間之間差異有統(tǒng)計學意義（P組間<0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學意義（P交互<0.05）。見表1。

表1 兩組患者造口周圍皮膚評分比較（分）

2.2 兩組患者皮膚并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者出院后1 個月、3 個月，觀察組患者皮膚并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2，表3。

表2 兩組患者出院后1 個月皮膚并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患者出院后3 個月皮膚并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

觀察兩組患者出院時、出院后1 個月、出院后3 個月時的生理健康、心理健康、社會健康、精神健康評分，結(jié)果顯示，兩組三個時點各指標均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間<0.05）；出院后1 個月、出院后3 個月時各指標均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間<0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學意義（P交互<0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

2.4 兩組患者換袋識別準確程度比較

觀察組患者出院后1 個月、3 個月時的換袋識別準確程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者換袋識別準確程度比較

3 討論

3.1 ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表有助于改善輸尿管皮膚造口患者周圍皮膚情況

本研究結(jié)果顯示，出院后1 個月、3 個月觀察組的變色、侵蝕、組織增生評分及DET 總分均低于同期對照組，表明ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表有助于改善輸尿管皮膚造口患者周圍皮膚情況。這與韋娟等[10]的研究結(jié)果一致，認為ARC 造口更換流程可提高患者保護造口周圍皮膚的意識，從而降低了造口周圍皮膚變色、侵蝕、組織增生評分及DET總分。分析其原因可能是，相比傳統(tǒng)的換藥方法，ARC 流程更重視患者主動檢查自身皮膚及底盤浸漬的情況，無形中提高了患者對造口周圍皮膚的關(guān)注度，減少了因滲漏給周圍皮膚造成的損害。同時，ARC 流程為患者提供了一種簡明易行的造口更換方法，簡化了造口護理的程序，通過佩戴-揭除-檢查三大步驟，有效預防了排泄物滲漏和皮膚浸漬[11]，保證了造口周圍皮膚的健康，使患者及其家屬在家中也可執(zhí)行正確的換袋流程。此外，32 點滲漏量表作為客觀測量造口底盤滲漏程度的工具，有效地教會了患者如何識別底盤溶膠及造口周圍皮膚問題，明確了造口的換袋頻率，使患者能根據(jù)實際情況合理安排造口袋更換的時間，大大降低了造口周圍皮膚炎癥發(fā)生的風險。臨床護理工作者應(yīng)重視提高患者的皮膚判斷意識及造口自我護理技能，指導并教會居家輸尿管皮膚造口患者ARC 換袋流程及32 點滲漏量表客觀測量方法，避免形成滲漏與皮膚問題的惡性循環(huán)。

3.2 ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表可明顯降低造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在出院后1 個月和3 個月糞水性皮炎、毛囊炎、假性疣病變、尿酸結(jié)晶等造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，說明通過對輸尿管皮膚造口患者進行ARC 流程教育聯(lián)合32 點滲漏量表方法指導可有效減少造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率。這與王玉玨[12]的研究結(jié)果基本一致，即患者在ARC 造口換袋流程指導下，周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率會有所下降。究其原因可能是，ARC 流程從佩戴前的準備和清潔工作中即開始注重造口周圍皮膚的保護，包括使用鹽水或溫水清洗、保持皮膚清潔干燥、裁減合適大小的造口底盤、涂抹防漏膏等，這些措施都減少了分泌物的殘留，避免了糞水性皮炎和毛囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生；其次，自上而下輕柔地揭除底盤減少了對造口周圍皮膚的牽拉和刺激，有效預防了周圍皮膚的損傷；最后，檢查底盤黏膠的腐蝕及排泄物殘留情況、觀察造口周圍皮膚是否發(fā)紅或破損等，明確了造口袋的更換時間及造口用品的合理選擇，無形中提高了患者及其照顧者的造口周圍皮膚風險預警意識和預警護理行為能力[13]。另外，32 點滲漏量表通過客觀測量造口底盤的滲漏程度，也間接提高了患者及家屬造口換袋識別的準確程度，從而有效降低了居家輸尿管皮膚造口患者并發(fā)癥的發(fā)生率。有劉學英等[14]研究結(jié)果也顯示，適宜的造口底盤更換時間，不僅可減少周圍皮膚并發(fā)癥，還可減輕患者家庭經(jīng)濟負擔。可見，ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表的應(yīng)用對降低造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率有著至關(guān)重要的作用。

3.3 ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表有利于提高居家輸尿管皮膚造口患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，出院后1 個月、3 個月觀察組患者的生理、心理、社會、精神健康評分均高于同期對照組，說明應(yīng)用ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表后，居家輸尿管皮膚造口患者的生活質(zhì)量得到提高。分析其原因可能是，通過ARC 造口更換流程教育，患者更易于掌握造口護理的方法，出院后即使在家中也能按照標準化規(guī)范正確執(zhí)行造口換袋流程；另外，ARC 教育的其中一項目標即為預防重于治療，強調(diào)應(yīng)學會減少或預防造口周圍皮膚問題，進而改善造口患者的生活質(zhì)量，這些措施都潛在地提高了造口患者的皮膚保護意識，使患者主動將如何預防底盤滲漏融入到造口更換流程中，從而減少了排泄物對皮膚的刺激，降低造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了造口患者的居家生活質(zhì)量[15]。國外的多項研究結(jié)果也顯示[6,16]，造口皮膚問題與造口患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)，造口患者對皮膚問題的認識與判斷和臨床專業(yè)人士相比仍存在較大差距，約60%存在皮膚問題的造口患者中只有32%能意識到自己有皮膚問題。李彤等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，大部分輸尿管皮膚造口患者院外延續(xù)性護理需求得不到滿足，渴望專業(yè)化的護理指導。因此，建立一個完整且易于實施的造口用品更換流程對居家造口患者而言至關(guān)重要。而ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表正好解決了患者對于如何護理造口及其周圍皮膚、對底盤滲漏程度認識不足的問題，也側(cè)面提高了造口患者居家自我護理的意識和能力，保障了周圍皮膚的清潔，維持了患者的自尊與日常習慣，進而改善了患者的居家生活質(zhì)量。

3.4 ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表可有效提高造口患者換袋識別準確程度

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在出院后1 個月和3 個月的造口換袋識別準確程度高于對照組，且3 個月后80%以上的觀察組患者能完全準確地判斷造口換袋時機。分析其原因可能是，ARC 流程中第三步即強調(diào)檢查，檢查在整個造口護理程序中非常重要，包括檢查底盤黏膠是否被侵蝕、底盤上是否殘留造口排泄物、周圍皮膚是否有變紅或色素沉著等，而ARC 流程的指導及應(yīng)用正好督促了患者的檢查和預防意識，為患者掌握合理的造口用品更換頻率起著警示作用。其次，對于居家造口患者而言，何時更換造口袋及如何識別底盤溶膠或周圍皮膚情況才是最大難題，相關(guān)研究顯示，部分患者對底盤滲漏的概念仍缺乏確切的理解，有少部分患者甚至將衣服弄臟或弄濕程度作為底盤滲漏嚴重程度的衡量標準[18]。而32 點滲漏量表正是一種新的可客觀、準確測量底盤滲漏程度的方法，患者在每次更換造口產(chǎn)品時，都可在底盤上放置一個32 點滲漏量表來更精確地量化底盤下方的滲漏面積，該面積越大，說明造口裝置分離和皮膚浸軟的風險越高，此時即可準確地判斷更換造口用品的頻率。因此，基于ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表的應(yīng)用，提高了居家造口患者的換袋識別準確程度。

4 小結(jié)

在我國，居家輸尿管皮膚造口患者越來越多，如何解決滲漏給造口患者帶來的威脅、滿足居家造口患者延續(xù)性護理的需求是當前臨床護理人員亟待思考的問題。本研究采用ARC 流程聯(lián)合32 點滲漏量表，改善了居家輸尿管皮膚造口患者周圍皮膚情況，降低了皮膚并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量及換袋識別準確程度。未來將繼續(xù)進行更深入、多中心、大樣本的研究，以期幫助造口治療師更好地做出循證決策，為居家患者提供最佳造口護理方案。