城市公共服務提供中公益性要求與市場化方式的關系

魯榮赟

習近平總書記指出：“我們始終堅定人民立場，強調消除貧困、改善民生、實現共同富裕是社會主義的本質要求，是我們黨堅持全心全意為人民服務根本宗旨的重要體現，是黨和政府的重大責任。”“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要也明確提出，“人的全面發展、全體人民共同富裕取得更為明顯的實質性進展”。可見，共同富裕具有鮮明的時代特征和中國特色，是人民群眾的共同期盼。共同富裕是“全面富裕”，還包括了安居樂業，社會和諧穩定，公共服務普及普惠等。而公立醫院無疑在公共服務的提供中占有一席之地，在實現共同富裕的道路上對保障人民健康發揮著重要作用。人民健康是實現共同富裕的根本，沒有健康的人民就無法構建起共同富裕的社會。

公平提供基本醫療衛生服務、保障人民健康是政府的職責所在。政府舉辦公立醫院，借助公立醫院提供公共衛生服務和醫療服務，并且為公立醫院提供良好的政治、經濟和政策環境，以促使公立醫院體現公益性、履行社會責任。因此，公益性和公共服務責任是公立醫院的本質屬性、價值體現和社會使命，是國家建立和發展公立醫院的初衷和戰略部署，體現的是醫院的核心理念。

《關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出，推動公立醫院高質量發展，要堅持以人民健康為中心，要堅持基本醫療衛生事業公益性。我國公立醫院在探索中逐步成長，攻克了一個又一個的難題。對標高質量發展要求，現階段存在的核心問題是什么，進一步深化改革的主要癥結和障礙在哪里，政府和市場在公立醫院改革中該扮演何種角色，公立醫院未來該選擇怎樣的發展和運營模式等，都是政府和公立醫院需要深思的問題。這些問題如果得不到有效解決，勢必會影響到公立醫院的高質量發展以及人民群眾在衛生健康領域的安全感、獲得感和幸福感。

在很多公立醫院改革的原因分析中，都會提到公立醫院背離了公益性，導致趨利性越來越強；在很多的群眾呼吁中，看病難看病貴的問題一直被詬病著。因此，維護公益性是公立醫院改革的核心目標之一。

公立醫院的所謂公益性，是指公立醫院提供的醫療衛生服務具有“公共利益”的性質，包含了兩方面的內涵：一是精準醫療，醫療服務項目的選擇實施都是根據不同患者的健康需求科學制定的治療方案，不“過度治療”，也不“醫療不足”；二是公平提供醫療服務，將醫療服務資源“按需分配”，而不是按支付能力大小、身份職位高低等其它標準分配。只有根據患者的病情需要來分配醫療資源才能保證公益性。概括起來，公益性的核心要義在于，要讓有需求的群眾公平享受到醫療服務。

公立醫院面臨著堅持公益性與生存發展舉步維艱的兩難。公立醫院公益性的實質責任主體主要是政府，醫院只是問題表象的載體。公立醫院是差額撥付的事業單位，但從公立醫院的運作模式來看，除了有限的財政補助外，醫院必須自力更生。隨著醫改的不斷深入，藥品零差價、取消耗材加成，藥品集中帶量采購，高值耗材、檢驗檢測試劑集中采購等各種政策的出臺和實施，切斷了醫院藥品和耗材的差價補償；醫保支付方式的改革更是讓醫院的部分醫療服務項目無法獲得相應的醫保基金撥付。這些政策的確改善了醫院“以藥養醫”和“過度醫療”的情況，但由于醫療服務價格定價的公益性，醫院運營成本的市場化，而醫療服務能力的提升需要大量的時間和經濟基礎，公立醫院面臨巨大的生存和發展壓力，一定程度上也導致了醫院片面追求收支差額，進而阻礙了公立醫院改革的有效推行，致使在實踐中，政府的改革政策要求或改革理念難以很好地實施和落實。

具體來說，公立醫院主要面臨以下幾方面的挑戰：

國考時代的考核壓力

2019年，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》的提出，被業界稱為公立醫院的“國考”。“國考”圍繞三級公立醫院的醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個一級指標，以及14個二級指標、55個三級指標進行多維度考核，旨在以考核促建設，激勵公立醫院提升管理能力，落實功能定位，不斷提高醫療技術水平和服務質量。

國考為引導公立醫院發展提供了“航標”，同時也像把尺子，量出了醫院的優勢和短板。考核結果直接關系著醫院的發展，補足短板必須落實到具體的管理和醫療業務中，這無疑是對醫院運營管理的巨大挑戰。

醫保支付方式的改革

在醫保DRGs（DRGs即按疾病診斷相關分組付費，就是根據患者年齡、性別、手術項目、并發癥、住院時間、診斷內容、治療結果等因素將疾病分為若干診斷組，醫保部門根據分組制定標準并向醫院支付費用。）付費方式下，醫保部門不再按照病人實際收費項目支付給醫療機構，這將對公立醫院現行的醫療流程、財務運營等方面產生重大挑戰。當醫療費用無法從醫保部門獲取彌補時，醫院必須通過加強成本管理意識、優化病種費用結構、推廣臨床路徑、完善績效考核等方式來適應改革。

行業內的無序競爭

缺乏規范化的競爭環境和激勵機制，公立醫院間不同程度上存在著通過規模擴張、強化經濟激勵措施等手段，無序競爭病源，搶奪醫療市場，逐漸背離其設立宗旨和初衷，也導致了醫院間發展的不平衡，強者更強，弱者更弱。另外，公立醫院還要面對民營醫院的競爭，特別是民營醫院利用政策上的靈活性，對公立醫院帶來的沖擊。這樣的發展模式，對部分公立醫院的生存發展造成了巨大壓力；從長遠來說，對整個醫療衛生事業的發展也是極為不利的。

醫院自身運營的沉疴

公立醫院長期以來的自身管理不善，雖然近年來已經得到很大改善，但從運行機制來說，醫院的收入結構還需優化，醫院資產利用率低，成本核算不夠科學且未得到有效應用，后勤服務社會化改革滯后，管理成本過高，人浮于事的現象仍有存在等，這些問題嚴重制約著公立醫院社會功能的發揮，是醫院運營的風險因素，對醫院的可持續發展都是嚴峻的挑戰。

公立醫院收費的公益性和運營的市場化

財政投入不足，公立醫院自主經營管理、自謀發展，以謀求收支平衡。以Z省省級公立醫院為例，近幾年的財政補助收入基本保持在總收入5%的水平，這意味著剩余部分的成本彌補必須來源于醫療服務。同時，醫療服務項目的定價又具有公益性，部分項目的收費完全不足以彌補醫院的成本支出。而醫院的運營成本并不會因為公益性而減少，人員經費支出、日常公用費用、后勤保障費用都是需要按市場價支付的。兩者碰撞必然是對醫院運營管理的挑戰。

行業復雜，缺乏社會認同感

醫療行業要和生命打交道，社會責任重；除了去治愈還要去幫助安慰，服務范圍廣；工作負荷重，醫療風險高，體力腦力高壓運轉；學習成才周期長；醫療技術、醫學知識更新快，是世界上最復雜的行業之一。從醫生個人而言，部分醫院的工資待遇并沒有體現行業優勢，與醫生的職業強度不成正比；社會趨利性導致醫生的傳承缺失，比如中醫、兒科等專科青黃不接；過度強調患者滿意度，醫生體驗感差；傷醫事件頻發，讓醫生寒心，產生不良影響，甚至影響后來者的學醫之路。

另外，長期以來的按項目付費，技術勞務性費用較低，技術勞務價值難以得到體現，也在一定程度上促使醫務人員產生了誘導需求的傾向，并將財政資金、人才、技術傾斜于高收益科室，導致醫院學科建設的不平衡，整體發展活力不足。

總之，政府對公立醫院的功能定位，醫改的公益性導向，行業內的競爭，無法得到補償的政策性虧損，必須承擔的公共衛生職能，高負荷的市場運營成本，大量的人力成本，高額的設備成本，使得公立醫院的生存和發展都面臨巨大的挑戰。面對如此“內憂外患”，醫院要快速把外部的要求轉化成內在的管理，靠提質增效的高質量發展，做好頂層設計，加強部門聯動，推進高質量運營，從醫療服務的設計、提供各環節，尋求最合理的服務流程和高效的醫療資源使用效率；提高醫務、藥品、耗材、設備、財務等方面的管理運營能力，明確各部門職責，互相合作、共同管理，借助精細化管理平臺，實現醫院良性、高效運營。

醫改的目的是彌補基本醫療衛生制度“割裂化”損害公眾獲得醫療衛生服務的公平性。當下，公立醫院改革，主要就是改革籌資和補償方式。從歷史沿革看，我國公立醫院籌資和補償方式經歷了多次變革。毋庸置疑，醫療衛生體制改革非中國特有問題，而是一個世界性難題，事關民生。

我國始終堅持人民至上、生命至上，堅持醫療衛生事業的公益屬性。習近平總書記強調，無論社會發展到什么程度，我們都要毫不動搖把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上。

需要指出的是，強調公益性，并不意味著在市場經濟條件下承擔公益性服務的機構必須無私奉獻，不計成本不求回報，不能有盈余；如果是這樣，持續虧本的公立醫院不僅談不上高質量發展，連生存都會困難。

公立醫院要高質量發展，需要政府、社會等多方的共同努力。政府責任是公立醫院公益性的保障。公立醫院的重要社會功能包括提供基本醫療服務、開展醫學研究和人才培訓、承擔突發公共衛生事件的救治等。這就要求公立醫院醫改中必須強調政府責任，政府職能的缺位與越位，職能定位的傾斜，將醫院推給市場，都將損害醫院的公益性；公立醫院社會責任的履行情況是其公益性的體現，而社會責任的履行程度又取決于其公益性，兩者相輔相成。可見，公立醫院的良性有序發展和政府責任、醫院責任、社會責任休戚相關。

政府責任

新醫改的核心就是在深化衛生體制改革的過程中，重建政府與市場的關系，其中尤其強調政府責任及職能發揮，而市場化也絕非“市場進、國家退”的簡單零和博弈，政府依然主導公共醫療體制，做好監督、服務，保證實現公平性。明確政府政策制定、財政投入以及監督管理的責任。

1. 政府做好“放管服”，建立健全現代醫院管理制度，幫助公立醫院構建治理結構，比如現行的黨委領導下的院長負責制的建立實施。

2.政策引導，建立平衡的長效機制，強調政府責任，加大財政投入，保障公益性。尤其是在與人民生命健康息息相關、醫療技術高的醫療衛生服務領域，政府應當更好地發揮作用，分類施策，加大投入，比如這幾年的新冠肺炎疫情補助，醫學高峰建設補助。同時要規范、科學政府投入方式，做好績效考核和監督管理，加大政府對醫院投入，但是錢要花在刀刃上。

3.在非臨床必須、非醫療的多層次保障服務需求，則發揮市場配置資源的決定性作用。如引導醫院后勤服務，檢查檢驗外包，提高效率，降低運營成本。

4.改善興辦民辦醫院的環境，引導社會資本辦醫，擴大民辦醫院的數量、提高民辦醫院的質量、優化民辦醫院的結構，刺激提高公立醫院的積極性。

5.完善現行的醫療保險政策，積極發展商業健康保險，解除全體人民的疾病醫療后顧之憂。

醫院責任

1.加強科研建設，發展高精尖技術，培養醫學人才，做好醫教研，切實提高醫療服務水平。

2.保障現代醫院管理制度在醫院的落地，加強醫院內控建設、成本核算，提質增效，做到管理出效益。同時關注醫院運營風險，防范于未然。

3.建立醫院文化，倡導正確價值觀。建立融合公益性、社會責任意識、醫德醫風的醫院文化，倡導回歸本真，大醫精誠的初心使命教育，實現醫療文化從以醫療為中心到以人為中心的進步。同時做好員工的人文關懷，提高員工的歸屬感和職業認同度。

社會責任

1.探索讓信息更對稱的有效方式，每個患者都能得到適合的治療，資源不浪費，病人又滿意。

2.做好宣教，積極引導和諧有序的醫患關系，呼吁社會對醫療行業更多理解，不讓個別事件、片面之詞寒了醫生的心，也不讓個別醫生讓患者失去信心。

在健康中國戰略的引導下，醫改持續推進，我國已在醫保支付、藥品耗材采購等多方面已經取得了積極成效。要實現共同富裕、保障人民健康，滿足人民群眾對醫療服務的普及普惠需求，必須堅持公立醫院的公益性不動搖；要推動公立醫院的高質量發展，提高其運營的競爭能力，市場化的方式也是必然。總之，公益性要求和市場化方式是公立醫院要高質量發展過程中必須處理好的兩大難題。本文從公立醫院的公益屬性出發，分析了現階段公立醫院面臨的挑戰，探索如何在新醫改背景下，有效融合公益性要求和市場化運營方式，助力公立醫院提質增效，從而促進健康中國戰略目標的實現，因此，公立醫院改革要建立現代醫院治理結構和現代醫院管理制度，培育和建設優秀醫院文化、培育專業管理隊伍等多種有效經營管理模式和運行機制，以保障其公益性和社會責任的有效實現，為共同富裕筑牢健康防線。

（浙江省省級醫院管理中心）

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