兒童Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折關節造影臨床應用

賈國強，孫 軍，金 斌，姚 杰，孟 連，管之也

兒童肱骨外髁骨折約占肘關節骨折10%～20%[1]。 由于肱骨外髁骨折常常累積肱骨遠端軟骨鉸鏈，僅僅依靠X線片無法精確評估軟骨損傷的程度，尤其是輕中度移位的骨折。臨床上，醫師常常根據骨折的移位程度Jacob分型指導治療[2]，Jacob Ⅰ型的骨折通常采用石膏固定保守治療[3]，Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折一般行切開復位克氏針或空心釘固定[4]，而Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折行何種治療方式，尚無定論。該研究擬在關節造影輔助下，明確軟骨鉸鏈損傷情況，探討關節造影在兒童Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2016年1月—2020年6月就診于安徽醫科大學附屬省兒童醫院骨科的Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折患兒資料進行回顧性分析，納入標準: ①Jacob Ⅱ型；② 術中造影資料完整；③ 隨訪超過1年。排除標準: ① 合并肘關節其他骨折；② 造影資料質量差或資料不全。共納入85例，年齡1～10歲，平均4歲，隨訪時間12～54個月，平均28個月，見表1。

表1 Jacob Ⅱ 型肱骨外髁骨折患兒一般資料

1.2 患兒分組全麻后術中行關節造影，回抽見血液與關節液混合物時注入歐乃派克(上海奈科明制藥有限公司，與0.9%氯化鈉溶液按體積1 ∶1配比)造影劑1 ml，造影結果由兩名有經驗的中級醫師共同判斷，無法統一時由高級醫師判斷。根據造影結果將患兒分為4組， JA組：干骺端骨折線未累及關節面，軟骨鉸鏈未完全斷裂；JB組：骨折線累及關節面，軟骨鉸鏈完全斷裂，但關節面階梯<2 mm或復位后<2 mm；JC組：干骺端骨折線延伸至內側軟骨，關節面完整；JD組：骨折線累及關節面，軟骨鉸鏈完全斷裂，關節面階梯>2 mm。見圖1。

圖1 Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折關節造影軟骨鉸鏈斷裂情況 A:JA組；B：JB組；C：JC組；D：JD組

1.3 方法

1.3.1治療方式 JA、JB、JC三組患兒軟骨鉸鏈未完全斷裂或軟骨鉸鏈完全斷裂但關節面階梯<2 mm或復位后<2 mm，行原位固定或閉合復位克氏針固定；JD組骨折線累及關節面，復位后移位>2 mm，行切開復位克氏針固定。患兒術后肘關節中立位石膏固定6周后拆除石膏拔出克氏針，患兒行主動肘關節活動而禁止行肘關節被動康復鍛煉。

1.3.2隨訪方式 所有患兒隨訪超過一年，末次隨訪時拍攝肘關節標準正側位片，在X線上測量提攜角、髁干角，Dhillon功能評分標準評估肘關節功能[5]。骨折移位程度由兩名醫師測量，取平均值[6]。

1.4 統計學處理采用 SPSS 22.0軟件對臨床數據進行分析。單因素方差分析性別、側別、年齡、受傷距手術時間、骨折移位程度等和治療方式的相關性，獨立樣本t檢驗比較JA、JB兩組術后提攜角、髁干角差異性，ROC曲線評估閉合復位組(JA、JB組)移位程度的拐點及靈敏度和特異度。

2 結果

2.1 兩組治療后影像學結果及臨床功能評分情況單因素方差分析JA、JB兩組性別、側別、年齡、受傷距手術時間等差異無統計學意義。JA組骨折移位程度(2.58±0.41)mm明顯小于JB組(3.32±0.50)mm，差異有統計學意義(P<0.05)。JA組提攜角、髁干角與JB組提攜角、髁干角差異無統計學意義。術后Dhillon評分JA組明顯高于JB組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 JA、JB兩組治療后影像學結果及臨床功能

2.2 兩組治療后并發癥發生情況兩組均無肱骨小頭缺血性壞死；JA組共47例患兒軟骨鉸鏈完整行原位固定，術后無針眼感染、骨折不愈合、肘內外翻畸形等并發癥；JB組26例患兒關節面完全斷裂，8例移位較小，18例移位明顯，但無翻轉，1例延遲愈合；JA組25%(12/47)外側骨刺形成，小于JB組38%(2/8，8/18)。ROC曲線分析兩組結果顯示，閉合復位組移位程度的拐點值為3.2 mm,靈敏度84%，特異度76%。

2.3 典型病例患兒男，4歲，右肱骨外髁骨折。患兒玩耍時摔倒，右肘關節內翻暴力損傷，見肱骨遠端外髁骨折，移位明顯。入院后急診行關節造影輔助下閉合復位克氏針固定術。術后6周復查見骨折愈合，拔出克氏針。術后20個月復查見骨折愈合好，肘關節功能不受限，見圖2。

圖2 關節造影閉合復位克氏針固定典型案例A、B：術前骨折移位情況；C：術中造影見軟骨鉸鏈完全斷裂，且移位明顯(>2 mm，箭頭指示)；D：閉合復位后見關節面平整，冠狀面無階梯及移位(箭頭指示)；E、F：術中行閉合復位克氏針固定，復位良好；G、H:術后20個月，骨折愈合，無肱骨小頭壞死，無外側骨刺，提攜角、髁干角正常；I-L:患兒肘關節屈伸旋轉不受限，功能恢復良好

3 討論

目前臨床上常用的兒童肱骨外髁骨折分型有Milch分型、Jacob分型、Song分型等[7-9]。Milch分型并沒有包含肱骨外髁骨折的所有情況，因而對部分骨折缺乏指導價值以致臨床應用有限。Song分型需評估肘關節正側位、內外斜位4張平片，增加了患兒家長的花費和攝片要求。術前磁共振可以觀察到軟骨鉸鏈損傷有無累及關節面、關節面分離及階梯情況，且可以評估不同斷面關節軟骨損傷情況，但預約時間長，無法及時提供臨床需要的重要信息[10]。超聲檢查也可以判斷無移位或移位較小的患兒軟骨鉸鏈情況[11]，但術前無麻醉下判斷軟骨鉸鏈明顯增加患兒痛苦。關節造影可以顯示骨折線是否累及關節面，也可以評估關節面分離程度及階梯情況，為Jacob Ⅱ肱骨外髁骨折的治療提供客觀依據[12]。

肱骨外髁骨折保守治療容易再移位，因此本研究根據Song分型治療原則和Greenhill等學者提出的治療方式，對關節鉸鏈不完全斷裂的Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折行原位固定，對軟骨鉸鏈完全斷裂，但關節面階梯<2 mm或復位后<2 mm行閉合復位克氏針固定[9,13]。Lal[14]對移位>2 mm的肱骨外髁骨折行閉合復位穿針固定，平均隨訪2年，結果所有患兒骨折愈合，肘關節功能不受限，但因缺乏閉合復位穿針固定的客觀依據，無法評估術中復位后肘關節關節面情況。另外，Lal的研究并未明確可行閉合復位的拐點。

本研究JA組共47例患兒行原位固定，JB組26例患兒行閉合復位克氏針固定，明確了行閉合復位的拐點。研究顯示，兩組提攜角、髁干角等影像學指標差異無統計學意義，兩組在預后和并發癥方面也無明顯差異，且兩組閉合復位拐點為3.2 mm。JB組1例延遲愈合可能與本例復位質量較差有關，造影下即便完美地復位，由于復位后穩定性不足，術后也可能出現骨折間隙增大的情況。以上結果說明，即便關節內骨折移位>2 mm，仍可以行閉合復位克氏針固定，并取得了相似的療效。術后Dhillon評分，JA組明顯高于JB組，推斷軟骨鉸鏈完全斷裂對關節功能存在一定的影響。JB組Dhillon評分平均為6分，其中有4例患兒評分為4分，關節活動度受限但不影響正常生活。關節功能的受限，極大可能是造影僅僅能反映關節冠狀面情況，而對矢狀面的階梯不甚敏感，關節矢狀面移位未能解決，影響了關節屈伸功能。本研究兩組患兒均無肱骨小頭缺血性壞死，可能是原始骨折移位不大，且閉合復位對骨塊周圍軟組織無再破壞，保護了肱骨小頭血液供應。

關節造影雖然只能清晰顯示肱骨遠端單一冠狀面關節鉸鏈損傷情況，不能像核磁那樣不僅能顯示冠狀位不同截面關節軟骨，還能全方位地顯示關節面，但可為術中快速判斷軟骨鉸鏈提供重要參考信息，為臨床醫師提供一種參考依據。該研究屬于回顧性研究，存在一定的偏倚，且隨訪時間較短，未能隨訪至患兒骨骼發育成熟。總之，該研究表明，當原始X線片干骺端骨折移位<3.2 mm時，可行閉合復位穿針固定。