地黃飲子加味聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療腦小血管病性認知功能障礙療效觀察

鄧 巍

（河南省開封市第二中醫(yī)院老年病科，河南 開封 475000）

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是臨床常見的一種腦部血管疾病，進展緩慢，好發(fā)于老年人，可由多種因素引起［1］。目前，臨床上多用西藥治療，其中鹽酸多奈哌齊片最為常見，但是CSVD性認知功能障礙發(fā)病原因復(fù)雜，靶點眾多，多奈哌齊片單獨用藥治療效果不甚理想，聯(lián)合用藥則會增加藥物毒副作用。CSVD性認知功能障礙屬中醫(yī)“健忘”、“呆病”、“癡呆”等范疇，主要病機為髓海不足、神機失用，以腎虛髓減型為主要中醫(yī)證型，腎精虧虛為本，痰濁阻竅為標，因此應(yīng)以滋腎陰、補腎陽為主要治則［2］。地黃飲子來源于《宣明論方》，具有溫補下元、攝納浮陽、開竅化痰的作用，常被用于血管性癡呆的臨床治療［3］。本研究用地黃飲子加味聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療CSVD性認知功能障礙療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2018年9月至2020年9月收治的CSVD性認知功能障礙患者，隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組男18例，女22例，年齡52～71歲，平均（58.47±4.52）；病程9～16個月，平均（11.31±2.21）個月。觀察組男20例，女20例；年齡53～71歲，平均（58.59±4.34）；病程9～18個月，平均（11.49±2.25）個月。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：符合西醫(yī)《神經(jīng)病學(xué)》［4］和中醫(yī)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］中的診斷標準。認知方面出現(xiàn)障礙，存在腦血管病相關(guān)危險因素及腦小血管病影像學(xué)特征表現(xiàn)，疾病未達到癡呆的診斷標準。中醫(yī)辨證為腎虛髓減型，健忘、口干咽燥、頭暈耳鳴、潮熱盜汗、腰膝酸軟、脈細澀。

納入標準：①符合診斷標準；②初次發(fā)生CSVD；③患者及家屬均知情同意。

排除標準：①免疫系統(tǒng)性疾病；②藥物過敏；③孕期及哺乳期；④患有精神分裂癥，無法配合。

2 治療方法

兩組均用鹽酸多奈哌齊片（國藥準字H20183417，浙江華海藥業(yè)股份有限公司）5mg，日1次，連續(xù)治療4周。

觀察組加用地黃飲子加味治療。藥用熟地黃30g，茯苓15g，巴戟天30g，山茱萸30g，肉蓯蓉30g，制附片10g，石斛10g，麥冬15g，遠志15g，石菖蒲10g，丹參10g，赤芍10g，五味子6g，薄荷3g，生姜10g，大棗10g。水煎400mL，日2次，早晚分服，2周為一療程，共治療2個療程。

3 觀察指標

MMSE評分［6］：量表包括以下7個方面，時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。共30項題目，滿分30分。27～30分為正常，＜27分為認知功能障礙，21～26分為輕度癡呆，10～20分為中度癡呆，0～9分為重度癡呆。評分越高表示認知功能越好。

MoCA評分［7］：包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力8個認知領(lǐng)域。滿分30分，≥26分為正常，評分越高表示越好。

中醫(yī)證候癥狀評分［8］：主要包括頭暈、乏力、腰膝酸軟等癥狀。0分為無癥狀；1分為有輕微的癥狀，能忍受，不影響日常生活和工作；2分為癥狀明顯并時常發(fā)生，已經(jīng)影響患者的日常生活和工作，但尚能忍受；3分為有癥狀強烈不能忍受，嚴重影響生活和工作。

用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效判定［9］

顯效：認知功能障礙癥狀完全消失，可正常參加社會活動，MMSE評分增加大于等于3分。有效：認知功能障礙癥狀基本消失，生活基本自理，MMSE評分增加2分。無效：各指標未改善或加重，MMSE評分增加小于1分。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效 例（%）

兩組MMSE評分比較見表2。

表2 兩組MMSE評分比較 （分，±s）

表2 兩組MMSE評分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對照組 40 22.59±3.54 24.43±3.01*觀察組 40 22.48±3.49 27.59±1.89*t 0.140 5.349 P 0.889 0.000

兩組MoCA評分比較見表3。

表3 兩組MoCA評分比較 （分，±s）

表3 兩組MoCA評分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對照組 40 18.53±3.55 23.48±4.59*觀察組 40 18.69±3.64 28.78±0.92*t 0.199 5.553 P 0.843 0.000

兩組中醫(yī)證候癥狀評分比較見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候癥狀評分比較 （分，±s）

表4 兩組中醫(yī)證候癥狀評分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 頭暈 乏力 腰膝酸軟治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 2.01±0.44 1.57±0.30* 2.40±0.51 1.32±0.24* 2.46±0.48 1.41±0.30*觀察組 40 2.11±0.49 0.94±0.11* 2.33±0.56 0.82±0.11* 2.36±0.41 0.89±0.19*t 0.960 12.470 0.585 11.978 1.002 9.261 P 0.340 0.000 0.561 0.000 0.319 0.000

6 討 論

CSVD屬于腦血管疾病，臨床多為腔隙性腦梗死和腦實質(zhì)出血等所致，表現(xiàn)為意識障礙、語言障礙、乏力頭暈、記憶力和認知能力下降等。但由于CSVD發(fā)病隱匿癥狀較輕，不易識別，臨床表現(xiàn)多種多樣，隨著病情的發(fā)展認知功能逐漸減退，最終發(fā)展成為血管性癡呆［10］。認知障礙大多與膽堿能神經(jīng)傳遞功能低下有關(guān)［11］。鹽酸多奈哌齊可通過增強膽堿能神經(jīng)的功能發(fā)揮治療作用，但過量使用則會引起膽堿能危象，因此，心臟病、哮喘、胃潰瘍等患者使用此藥時需密切注意自身反應(yīng)。

中醫(yī)認為，由CSVD所導(dǎo)致的認知障礙病位于腦，基本病機為脾腎虧虛，主要證型為腎虛髓減型，下元虛衰，陰陽兩虧，虛陽上浮，痰濁隨之上泛，堵塞竅道，因此治療多以補氣血、益肝腎、化痰濁、活血通絡(luò)等法為治則［12］。腎為先天之本，腎精充足則臟腑功能正常，腎藏精主骨，腎虛則精氣不能上承，故腎虛是腦病變的基礎(chǔ)［13］。地黃飲子主要功效為滋腎陰，補腎陽，化痰開竅。方中熟地黃、山茱萸補腎填精，肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽，四藥合用可治下元虛衰。制附片、肉桂具有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛功效；石斛養(yǎng)陰清熱、益胃，可加強地黃養(yǎng)陰功效，麥冬有養(yǎng)陰生津，潤肺清心的功效；五味子味酸澀，和山茱萸共同使用可以固腎澀精，伍肉桂能接納浮陽，五藥合用，具有滋陰溫陽補腎的作用。石菖蒲可化濕開胃，化痰開竅，鎮(zhèn)靜安神；遠志可安神益智、祛痰、消腫、茯苓可健脾滲濕，安神、開竅化痰，三藥均可治痰濁阻竅，又可鎮(zhèn)靜安神。赤芍具有清熱涼血、散瘀止疼；丹參涼血散瘀，寒溫同調(diào)，二者聯(lián)合使用，具有活血化瘀的功效。加少許薄荷清利咽喉竅道，對痰濁阻竅更有療效。另生姜和大棗調(diào)和，進行兼顧［14-15］。研究結(jié)果顯示，觀察組總臨床有效率高于對照組，治療后觀察組MMSE和MoCA評分高于對照組，中醫(yī)證候癥狀評分低于對照組，提示地黃飲子加味可改善CSVD所導(dǎo)致的認知障礙。究其原因在于地黃飲子加味通過熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天等補益肝腎、鎮(zhèn)靜安神，而丹參等藥物具有活血化瘀之功。現(xiàn)代藥理研究表明，地黃飲子加味具有防止腦部血管進一步惡化，同時對腦內(nèi)神經(jīng)元進行修復(fù)，改善腦功能的作用［16］。

綜上所述，地黃飲子加味聯(lián)合鹽酸多奈派齊治療CSVD而引起的認知功能障礙效果較好，可提高認知能力和神經(jīng)功能，改善臨床癥狀。