益腎接骨湯聯合本體感覺訓練對踝關節骨折術后康復的影響

李應國

（河南省信陽市中心醫院康復醫學科，河南 信陽 464000）

踝關節骨折主要是由于間接暴力或直接暴力導致踝關節扭傷所致，目前臨床多用切開復位固定手術治療，可恢復患者骨折部位解剖結構，但手術解剖操作會損傷部分血管，導致術后踝部血液循環障礙，發生踝關節腫脹，增加術后疼痛程度，影響術后早期功能鍛煉，不利于術后踝關節功能恢復［1］。本體感覺訓練踝關節骨折患者術后康復鍛煉中的一種，通過訓練局部及中樞運動感受器，恢復踝關節神經肌肉反饋機制［2-3］。中醫理論認為，骨折后可傷及經脈，加上手術創傷，加重氣血運行不暢。益腎接骨湯具有益腎養血、強筋骨之效［4］。本研究觀察益腎接骨湯聯合本體感覺訓練對踝關節骨折術后康復的影響，現報道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2017年10月至2019年12月我科收治的踝關節骨折術后患者，用隨機數字表法分為觀察組和對照組各43例。觀察組男24例、女19例，平均年齡（41.57±3.80）歲，平均病程（4.02±0.89）h，踝關節骨折分型為旋后內收型17例、旋后外旋型16例、旋前外展型10例，損傷肢體為左踝18例、右踝25例。對照組男25例、女18例，平均年齡（41.66±3.92）歲，平均病程（4.05±0.84）h，踝關節骨折分型為旋后內收型16例、旋后外旋型15例、旋前外展型12例，損傷肢體為左踝21例、右踝22例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：符合《實用骨科學》［5］中踝關節骨折診斷標準，有踝部外傷史，踝部疼痛、腫脹、踝背伸及跖屈活動受限、皮下瘀斑，踝部呈內翻、外翻畸形；骨折處可捫及局限性壓痛，踝關節正位、側位X線片檢查可明確骨折移位情況。

納入標準：符合踝關節骨折診斷標準，均為新鮮閉合性骨折，行切開復位內固定術治療，凝血功能正常。

排除標準：非創傷因素導致的病理性骨折，合并嚴重器質性病變，無行為能力，對研究藥物過敏；合并嚴重骨質疏松，多發、粉碎性或病理性骨折。

2 治療方法

兩組均行常規踝部CT、X線片、骨密度等檢查，若有合并脫位的行手法復位后，應用支具臨時固定；踝關節消腫，出現皮紋癥狀后，擇期行切開復位內固定術治療。

術后根據骨折愈合情況，術后1周開始常規康復訓練。主要包括康復師根據自身踝關節功能恢復情況，通過牽拉、擺動、旋轉等手法，作用于踝關節，以緩解關節僵硬、疼痛程度，增加關節活動范圍，關節疼痛減輕，轉變為3、4級手法，每次松動15min，日2次。

在常規康復訓練基礎上采用本體感覺訓練：①指導患者站立，患側下肢踩在平衡球上，輕抬起健側肢體保持5s，隨后，健側下肢在地板上做交替動作，行適應性訓練，10次動作為1組，動作間隔10s，日3組。指導患者使用平衡測試及訓練系統PK-254行下肢訓練，選擇“MULTIAXIAL PROPRICEPTIVE ASSESSMENT”項目，指導患者在短時間內選擇最佳路線，用足部控制斜板做環形運動，2次為1組，訓練間隔時間20s，日3組。②指導患者雙腳分別踩在平衡球上，使用自身力量維持平衡1min，休息20s，訓練日10次。PK-254中選擇“LIGHTS”模式，訓練2min，間隔休息30s，訓練日3次。待患者平衡功能進一步好轉后，指導患者先睜眼后閉眼行平衡板訓練，1個月為一療程，連續訓練3個療程。

觀察組術后1周加用益腎接骨湯治療。藥用黃芪30g，骨碎補、當歸各15g，淫羊藿、杜仲、續斷各12g，白芍、柴胡、炙甘草、醋乳香、沒藥各6g，穿山甲3g。氣滯加木香、陳皮等各6g，血瘀嚴重加三七6g。日1劑，水煎，取藥液200mL，分早晚2次溫服。1個月為一療程，連續治療3個療程。

3 觀察指標

治療前、治療3個療程后，清晨采集空腹周靜脈血4mL，3000r/min，離心10min后，取血清，應用酶聯免疫吸附法（試劑盒由北京正旦國際科技有限責任公司提供）檢測骨代謝指標，包括骨鈣素（bone gla protein，BGP）、骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）水平。

治療前、治療3個療程，應用量角器測量踝關節活動度。

用SPSS23.0統計學軟件，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，等級資料應用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

應用美國矯形足踝協會評分系統（American orthopedics foot ankle society，AOFAS）［6］評估治療3個療程后踝關節功能恢復情況，AOFAS評分包含疼痛，功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離等9個條目，總分為100分，優為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為50分以下。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后骨代謝指標比較見表2。

表2 兩組治療前后骨代謝指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后骨代謝指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 BGP（μg/L） BALP（U/L）治療前 觀察組 43 2.13±0.60 53.60±3.01對照組 43 2.15±0.58 53.42±2.95 t 0.157 0.280 P 0.876 0.780治療3個療程后觀察組 43 5.49±0.73* 65.53±2.74*對照組 43 4.50±0.68* 59.70±2.69*t 6.507 9.956 P 0.000 0.000

兩組治療前后踝關節活動度比較見表3。

表3 兩組治療前后踝關節活動度比較 （°，±s）

表3 兩組治療前后踝關節活動度比較 （°，±s）

組別 例 治療前 治療3個療程 t P觀察組 43 29.67±5.39 49.80±7.51 14.280 0.000對照組 43 30.01±5.24 44.94±7.69 10.521 0.000 t 0.297 2.965 P 0.768 0.004

6 討 論

本體感覺是指關節、肌等運動器官本身在不同狀態下產生的感覺，在維持姿勢平衡中發揮重要作用，良好的本體感受，是機體獲得高效運動的基礎［7］。踝關節周圍組織中存在豐富的本體感受器，感受器的作用是收集踝關節的運動覺、力覺、振動覺等信息，可經過傳入神經，傳至脊髓、大腦等感覺運動中樞；相關信息經整合后，由傳出神經傳出，踝關節做出相應反應，調節機體運動及穩定情況［8-9］。當踝關節受損時，關節中的關節囊、肌腱等組織中的本體感受器也同樣受損，踝關節本體感覺功能減退，引發神經肌肉反射延遲，中樞神經的控制肌肉能力、保護性發射活動作用減弱，影響踝關節動態穩定能力，損傷關節及周圍組織［10-11］。而本體感覺訓練是利用平衡測試及訓練系統，保證踝部做重復運動，在可視化條件下刺激關節對該動作記憶，隨后再屏蔽畫面，通過關節自身的感覺，對動作進行重復，可提高踝關節本體感覺，刺激運動感受器，恢復踝關節損傷導致的神經肌肉反射傳入信號延遲情況，利于提高踝關節穩定能力，促進踝關節功能恢復［7］。但本體感覺訓練常受術后踝關節腫脹、疼痛及骨折愈合情況的影響，導致單一的術后鍛煉康復效果不佳。

踝關節骨折屬中醫“筋傷”范疇，認為與肝腎虧虛、氣血津液生化不足、脈絡瘀阻有關，血瘀則關節腫脹，氣滯則水濕經內停，骨不愈。治療應以補肝益腎、活血行氣為主。益腎接骨湯中黃芪可補氣固表，骨碎補可散瘀止痛、補腎堅骨，當歸可補血活血，淫羊藿可補腎陽、強筋骨，杜仲、續斷可補肝腎、強筋骨，白芍可養血調經、平抑肝陽，醋乳香可行氣止痛，沒藥可散瘀定痛，穿山甲可活血散結，柴胡可疏肝解郁、和解表里，炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏補肝腎、活血行氣、強筋骨之效［12］。研究結果顯示，觀察組術后踝關節功能恢復優良率高于對照組，提示益腎接骨湯聯合本體感覺訓練可促進踝關節骨折康復，提高踝關節恢復優良率。分析其原因為術后益腎接骨湯可有效滋補肝腎，祛瘀活血，改善踝關節腫脹及疼痛程度，更利于本體感覺訓練的實施，可增加踝關節訓練活動范圍及鍛煉強度，利于早期踝關節功能鍛煉，促進術后康復。

BGP是由成骨細胞合成、分泌的活性多肽，比較穩定，不受骨吸收因素的影響，可及時評估成骨細胞活動狀態，在調節骨代謝中發揮重要作用；BALP是由骨細胞分泌的特異性產物，是成骨細胞表面的一種糖蛋白，可反映成骨細胞的功能變化情況，可抑制骨礦化，促進骨形成。研究結果顯示，觀察組BGP、BALP、踝關節活動度均較對照組高，提示益腎接骨湯聯合本體感覺訓練可促進骨代謝，提高踝關節活動度?，F代藥理研究表明，益腎接骨湯中骨碎補可作用于成骨、破骨過程，通過抑制Notch通道，促進成骨細胞增殖，骨碎補中的總黃酮還可促進骨缺損區域的成骨質量及血管的形成，促進骨對鈣的吸收，提高骨密度［13］。淫羊藿可上調骨細胞關鍵基因runt相關轉錄因子2的表達，發揮成骨作用，還可增加骨鈣蛋白和骨質素的基因表達，增強骨髓間充質干細胞的自我更新能力，增強成骨分化，促進骨折愈合［14］。續斷可促進骨折斷端毛細血管的開放量，促進骨折局部血液循環，進而利于血腫的吸收、機化，促進軟骨細胞增生，加速各型膠原的合成，改變膠原的結構和排列，影響骨折愈合中膠原的合成，利于骨折愈合［15］。因此在本體感覺訓練同時聯合益腎接骨湯可促進成骨細胞代謝，促進骨折愈合，有效改善踝關節活動度，利于促進術后踝關節功能恢復。

綜上所述，益腎接骨湯聯合本體感覺訓練治療踝關節骨折術后，可促進骨代謝，提高踝關節活動度，利于術后踝關節功能恢復。