ICD-11傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模塊分類體系與新版中醫(yī)國標(biāo)編碼的比較及其在肺系疾病分類中的應(yīng)用

楊玲， 黃茜茜， 姚放放， 歐陽光

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）是由世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂并發(fā)布的國際通行疾病分類系統(tǒng)。ICD作為疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類標(biāo)準(zhǔn)，是衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)體系的重要構(gòu)成部分。ICD已被廣泛用于死因、疾病、癥狀體征、就診原因、影響健康狀況和損傷等的衛(wèi)生統(tǒng)計以及用于臨床研究、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）、衛(wèi)生資源配置等。隨著疾病譜的變化和人類對疾病認(rèn)識的不斷深入，ICD 亦亟需不斷修訂以滿足臨床需求[1]。2007年WHO啟動了ICD-11修訂，2018年6月18號WHO 正式發(fā)布了《國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）》，該版本首次將以中醫(yī)為主的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)納入了國際疾病分類體系中。2019年4月，ICD官方網(wǎng)站正式發(fā)布ICD-11，在第26章中主要闡釋傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模塊（Traditional Medicine Module 1，TM1）的分類體系，包含中醫(yī)疾病和中醫(yī)證候兩大類，并計劃于2022年在世界衛(wèi)生組織成員國實施[2]。

為更好地完成與ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模塊（ICD-11 TM1）分類體系的銜接，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局于2020 年11 月23 日聯(lián)合發(fā)布《中醫(yī)病證分類與代碼》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第1部分：疾病》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第2 部分：證候》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第3部分：治法》4項國標(biāo)的修訂版（以下簡稱“新版中醫(yī)國標(biāo)”），在以往國家標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，充分吸納近年來中醫(yī)臨床各個學(xué)科研究的相關(guān)成果，同時參考當(dāng)代醫(yī)學(xué)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化方案和ICD 分類思想修訂而成[3]。本文通過比較ICD-11 TM1 與新版中醫(yī)國標(biāo)分類的相關(guān)內(nèi)容，并對2020年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科收治的所有患者的中醫(yī)疾病診斷、證候分別用ICD-11 TM1、新版中醫(yī)國標(biāo)進(jìn)行嘗試性分類，探討中醫(yī)疾病、證候分類編碼過程中可能遇到的問題和解決方法，以期為ICD-11的順利推行提供參考。

1 ICD-11 TM1與新版中醫(yī)國標(biāo)分類的比較

ICD-11 將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)內(nèi)容獨立成章，列在西方醫(yī)學(xué)內(nèi)容之后，標(biāo)題為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模塊1（Traditional Medicine Module 1，TM1），分類標(biāo)準(zhǔn)來源于中國和韓國的國家標(biāo)準(zhǔn)及日本的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分類可以使不同國家的臨床文獻(xiàn)納入相同的標(biāo)準(zhǔn)，并讓使用者提取可比較的數(shù)據(jù)，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的實踐和發(fā)病率報告具有國際可比性[4]。

據(jù)統(tǒng)計，納入ICD-11 TM1 的中醫(yī)學(xué)疾病術(shù)語148 個，證候術(shù)語178 個；新版中醫(yī)國標(biāo)收錄了1 396 個疾病術(shù)語，證候術(shù)語2 060 個[5]。ICD-11 TM1 占新版中醫(yī)國標(biāo)大概10%，占比很小、有待不斷完善、擴(kuò)充。

1. 1 ICD-11 TM1與新版中醫(yī)國標(biāo)分類體系的比較ICD-11 TM1 分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病（Disorder，TM1）與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證候（Pattern，TM1）兩個部分。ICD-11 TM1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病的一級類目共分為6 個類目，即：臟腑系統(tǒng)疾病、其他身體系統(tǒng)疾病、氣血津液病、精神情志病類、外感病、兒童期與青少年期病；二級類目按皮膚黏膜系統(tǒng)病類、女性生殖系統(tǒng)（包括分娩）病類、骨關(guān)節(jié)和肌肉系統(tǒng)病類、眼耳鼻喉系統(tǒng)病類、腦系病類、溫病等進(jìn)行分類，包含疾病148 種。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證候共分為9 個類目，即八綱證、外感證、氣血津液證、臟腑證、經(jīng)絡(luò)證、六經(jīng)證、三焦證、衛(wèi)氣營血證、四象醫(yī)學(xué)病證。

新版中醫(yī)國標(biāo)疾病參考ICD-11 疾病分類思想，將疾病分為17 個大類，即外感病類術(shù)語、寄生蟲病類術(shù)語、中毒與意外傷害病類術(shù)語、臟腑病及相關(guān)病類術(shù)語、情志病類術(shù)語、氣血津液病類術(shù)語、頭身形體病類術(shù)語、皮膚黏膜病類術(shù)語、生殖病類術(shù)語、小兒相關(guān)病類術(shù)語、眼病類術(shù)語、耳病類術(shù)語、鼻病類術(shù)語、咽喉病類術(shù)語、口齒病類術(shù)語、瘤癌病類術(shù)語、臨時診斷用術(shù)語。這17 個大類形成了以中醫(yī)病因、病機(jī)、病位等為基本要素，既與ICD-11 疾病分類思想相銜接，又具有中醫(yī)學(xué)術(shù)理論支持，與中醫(yī)臨床路徑相統(tǒng)一的疾病分類體系。證候分為八綱證候類術(shù)語、病因證候類術(shù)語、氣血陰陽精髓津液證候類術(shù)語、臟腑官竅證候類術(shù)語、經(jīng)絡(luò)證候類術(shù)語、六經(jīng)證候類術(shù)語、三焦證候類術(shù)語、衛(wèi)氣營血證候類術(shù)語、其他證候類術(shù)語、期度類術(shù)語10 個大類[6]。

1.2 ICD-11 TM1與新版中醫(yī)國標(biāo)編碼方式的比較TM1 采用ICD-11 的編碼方式，字母數(shù)字與分類單元內(nèi)涵并無特殊聯(lián)系，ICD-11 的編碼框架為E1D213E4.E5E6（E7），類目編碼含有4 位數(shù)，小數(shù)點后有兩級亞目編碼。編碼框架中，E 的值域為0 ～9 和A ～Z（除外O和I）共34個值，其中E1代表章節(jié)，自1 開始取值，例如1A00 屬于第1 章、AA00 屬于第10 章；D 的值域為A ～Z（除外O 和I）共有24個值，D2采用字母使ICD-11的編碼可以明顯區(qū)別于ICD-10；“13”中的“1”的值域為0 ～9，“13”使用數(shù)字，可避免ICD-11 的編碼構(gòu)成英文單詞。因此，ICD-11 的編碼范圍是1A00.00 ～ZZ9Z.ZZ，類目位數(shù)增加1位，類目容量可達(dá)到269 280。在ICD-11 的編碼中，末尾的Y 和Z 有特定的含義，分別代表“其他特指”和“未特指”的殘余分類。由于受編碼容量的限制，在超過240個節(jié)的章中，亦采用F和G指示殘余分類。為了保持編碼體系的穩(wěn)定性，ICD-11 的每個節(jié)中均留有未使用的編碼空間，以便于今后的更新和維護(hù)。

新版中醫(yī)國標(biāo)的病證代碼采用大寫漢語拼音字母和阿拉伯?dāng)?shù)字混合編碼方式，以“A”“B”分別作為中醫(yī)疾病名術(shù)語、證候名術(shù)語的標(biāo)識符，以“.”劃分術(shù)語分類層級，再加上序號，給出某一具體的病名或證名術(shù)語代碼。新版中醫(yī)國標(biāo)的編碼方式是開放的，沒有固定長度，沒有層級限制，每一層級由2位數(shù)數(shù)字標(biāo)示，同層級連續(xù)編碼的術(shù)語最大容量為99個，例如肺脹A04.04.09。新版中醫(yī)國標(biāo)編碼方式的可擴(kuò)充性，能完全滿足當(dāng)代中醫(yī)臨床發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床實際需求進(jìn)行再編碼的調(diào)整。

ICD-11 與新版中醫(yī)國標(biāo)都采用了疾病與證候并列分類編碼，使用時根據(jù)病情進(jìn)行病證排列組合編碼。如外感風(fēng)邪咳嗽，采用ICD-11 TM1編碼為SA70/SE80（咳嗽/風(fēng)淫證），采用新版中醫(yī)國標(biāo)編碼為A04.04.01.01/B02.02.03.01（外感咳嗽/風(fēng)邪外襲證）。

2 新版中醫(yī)國標(biāo)與ICD-11 TM1在肺系疾病編碼中的應(yīng)用探討

參照《實用內(nèi)科學(xué)》第3版中呼吸系統(tǒng)疾病范疇的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對2020年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科住院的所有住院病歷（性別不限，年齡不限）的主要診斷進(jìn)行判斷。共收集到333份住院病歷，結(jié)果符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病歷322份。對納入病歷的疾病、證候進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計分析，剔除統(tǒng)計中疾病、證候頻率很小（小于1%）的變量。

2.1 中醫(yī)疾病分類分析根據(jù)納入病歷主要中醫(yī)診斷疾病名進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，結(jié)果顯示，本研究納入病歷322 份，涉及疾病22 種，剔除統(tǒng)計頻率小于1%的疾病，其中滿足標(biāo)準(zhǔn)的有10種疾病，分別見于302份病歷中，納入率達(dá)93.8%（302/322），由此可見，肺系病比較集中（見表1）。對滿足標(biāo)準(zhǔn)的10種疾病分別使用ICD-11 TM1和新版中醫(yī)國標(biāo)對其進(jìn)行分類，結(jié)果顯示ICD-11 TM1基本能夠滿足疾病名稱分類。納入的10 種疾病中，6 種可使用TM1 分類，病歷數(shù)為260 份，達(dá)到納入病歷數(shù)的86%；而肺癌、積聚-積證（病）、發(fā)熱、咯血必須使用ICD-11第2章[腫瘤（2A00-2F9Z）]、第21章[癥狀、體征或臨床所見，不可歸類在他處者（MA00-MH2Y）]、第12 章[呼吸系統(tǒng)疾病（CA00-CB7Z）]一起輔助完成。新版中醫(yī)國標(biāo)代碼能夠滿足臨床診斷的分類需求，分類涉及臟腑病及相關(guān)病類術(shù)語肺系病（A04.04）、瘤癌病類術(shù)語（A16.）、臨時診斷用術(shù)語（A17.）。

表1 肺系疾病的中醫(yī)疾病名采用新版中醫(yī)國標(biāo)分類與ICD-11 TM1分類的比較結(jié)果Table 1 Comparison of disease classification and coding of lung disorders by the new version of the national traditional Chinese medicine standard and ICD-11 TM1

2.2 中醫(yī)證候分類分析根據(jù)納入病歷主證進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，結(jié)果顯示，本研究納入病歷322份，涉及臨床證候60 種，剔除統(tǒng)計頻率小于1%的證候，滿足標(biāo)準(zhǔn)的有14 種證候，分別見于255 份病歷，納入率達(dá)79.2%（255/322）。對滿足標(biāo)準(zhǔn)的14 種證候，根據(jù)ICD-11 TM1可對多個證候進(jìn)行簇編碼原則，分別使用ICD-11 TM1和新版中醫(yī)國標(biāo)對其進(jìn)行分類。結(jié)果顯示，ICD-11 TM1 基本能夠滿足證候名稱分類（見表2）。納入的14 種證候可使用ICD-11 TM1 分類，且能夠完全匹配成滿足臨床證候分類需求的有7 種，分別見于127份病歷，為納入病歷數(shù)的49.8%（127/255）。對于大部分臨床證候的診斷，編碼員必須與臨床醫(yī)生溝通，了解內(nèi)涵，準(zhǔn)確甄別轉(zhuǎn)換，盡可能利用現(xiàn)有的證候分類準(zhǔn)確編碼或分類于殘余類目。而新版中醫(yī)國標(biāo)代碼能夠滿足臨床證候分類需求（除肺脾腎虛），分類涉及病因證候類術(shù)語（B02.）、氣血陰陽精髓津液證候類術(shù)語（B03.）、臟腑官竅證候類術(shù)語（B04.）、六經(jīng)證候類術(shù)語（A06.）。新版中醫(yī)國標(biāo)證候名若能更多地被吸納入ICD-11 TM1分類體系中，則能更好地滿足中醫(yī)臨床實際分類需求。

表2 肺系疾病的中醫(yī)證候名采用新版中醫(yī)國標(biāo)分類代碼與ICD-11 TM1分類結(jié)果Table 2 Comparison of syndrome classification and coding of lung disorders by the new version of the national traditional Chinese medicine standard and ICD-11 TM1

3 結(jié)論

中醫(yī)內(nèi)科肺系疾病，一般指西醫(yī)的呼吸系統(tǒng)疾病，包括感冒、咳嗽、哮證、喘證、肺脹、肺熱病、肺癌、咯血等病名。現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料表明，中醫(yī)對肺系疾病的病理生理具有系統(tǒng)的認(rèn)識，對肺系疾病的防治具有豐富經(jīng)驗且效果顯著。中醫(yī)對肺系疾病的治療，不僅僅限于中醫(yī)疾病的分析，更重要的是辨證施治，因此分類學(xué)也要考慮臨床實踐中的需求。要實現(xiàn)病歷首頁如實記載，編碼員需要與臨床醫(yī)生溝通，以了解疾病和證候的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，從而準(zhǔn)確編碼，如此方可為中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化過程收集實踐證據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺系疾病的主證主要為“肺脾兩虛，肺脾腎虛”，255份病歷中有153份為這兩種證型，占60%，但對肺脾腎虛證，ICD-11 TM1 和新版中醫(yī)國標(biāo)都無法直接分類編碼。肺脾腎與肺系疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。大量文獻(xiàn)證明，肺系疾病發(fā)病傳變規(guī)律的演變過程中存在著由肺及脾，繼之及腎，或由肺及腎的病理演變過程，且病機(jī)傳變具有由輕到重、由實到虛、由上到下的層次性。故建議新版中醫(yī)國標(biāo)直接使用肺腎兩虛證B04.06.04.05.01 分類編碼，ICD-11 TM1 使用肺腎陰虛證SF82 或肺脾兩虛SF7L/腎陰虛證SF93。本研究由于時限、數(shù)據(jù)量小的原因，可能結(jié)論會有偏差，希望在未來ICD-11 普及實踐中不斷完善。

ICD-11 TM1 是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生、學(xué)者和分類專家共同開發(fā)的一個國際標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分類，可以使散在世界不同國家的中醫(yī)實際服務(wù)數(shù)據(jù)納入分類、統(tǒng)計、比較和研究。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議將TM1 應(yīng)用于各級機(jī)構(gòu)的報告統(tǒng)計、監(jiān)測醫(yī)療資源使用、醫(yī)療保險及報銷、中醫(yī)學(xué)教育與研究等方面。但TM1 所收錄的中醫(yī)疾病和證候比較有限，這對編碼員的要求非常高，需要編碼員與臨床醫(yī)生溝通，充分了解中醫(yī)病證的基礎(chǔ)理論后，準(zhǔn)確編碼分類，同時按ICD-11 修訂原則吸納新版中醫(yī)國標(biāo)的病證術(shù)語，為擴(kuò)充TM1收集中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)。

新版中醫(yī)國標(biāo)從分類體系、編碼方式等方面進(jìn)行了規(guī)范，通過新增“可選用詞”項，擴(kuò)大了中醫(yī)疾病名術(shù)語和證候名術(shù)語的涵蓋范圍，兼顧了不同地域?qū)χ嗅t(yī)疾病名和證候名的使用習(xí)慣，參考了ICD-11 疾病分類思想，制定了既與WHO的ICD-11 疾病分類體系相銜接，又具有中醫(yī)學(xué)術(shù)理論支持的分類體系。新版中醫(yī)國標(biāo)作為一個中醫(yī)疾病分類體系是完備的，但若應(yīng)用于臨床，因患者除患病外，也會因影響健康因素、預(yù)防、保健等原因與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸，故為了方便臨床使用，希望國家中醫(yī)藥管理局對涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的內(nèi)容繼續(xù)完善分類系統(tǒng)。

2018 年12 月21 日國家衛(wèi)生健康委（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]52 號）正式發(fā)布國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）中文版，我國計劃于2022 年1 月1 日正式啟用。ICD-11 TM1 使用“疾病”和“證候”來描述分類概念，并且都是主干碼，即提示都可以單獨使用。ICD-11 TM1 基本能夠滿足肺系疾病名稱分類，同時需要使用ICD-11 第2 章[腫瘤（2A00-2F9Z）]、第21 章[癥狀、體征或臨床所見，不可歸類在他處者（MA00-MH2Y）]、第12 章[呼吸系統(tǒng)疾病（CA00-CB7Z）]一起才能完成肺系病的疾病名的分類。因此，為了更準(zhǔn)確地對臨床病歷進(jìn)行分類編碼，可獨立采用TM1 編碼，也可以聯(lián)合其他章節(jié)進(jìn)行綜合編碼，或采用一個疾病多個證候簇編碼，根據(jù)主次進(jìn)行排列。

ICD-11 增加的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)尤其是中醫(yī)學(xué)內(nèi)容，使中醫(yī)疾病、證候編碼分類有了一個國際標(biāo)準(zhǔn)，將為中醫(yī)藥在世界范圍內(nèi)建立傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)檔案提供了可能，也將有利于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行對比、統(tǒng)計研究，從而促進(jìn)我國中醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和中醫(yī)學(xué)的世界交流。