鄭州地區激素性股骨頭壞死的臨床特征和中醫辨證論治情況

孫寶霞， 魏秋實， 曹玉舉， 常順， 陳建偉， 郭永昌

（1.鄭州中醫骨傷病醫院，河南鄭州 450016；2.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510240；3.河南中醫大學第三附屬醫院，河南鄭州 450003）

股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是骨科常見的難治性疾病[1]。類固醇（糖皮質激素）的應用是導致股骨頭壞死的常見原因[2]。激素性股骨頭壞死（SONFH）容易發生股骨頭塌陷，導致髖關節功能障礙，從而嚴重影響患者的生活質量[3]。在SONFH患者中，風濕免疫性疾病和系統性紅斑狼瘡等需采用激素類藥物治療的疾病為其主要基礎疾病[4]。結合我國國情，由于人口基數大，需要激素治療的群體相對較大，以及醫療資源配置存在差異，對待激素的應用認識程度不同，故在臨床治療中會出現糖皮質激素的濫用以及應用不規范的問題[5]，導致激素引起的股骨頭壞死的發生率也迅速升高[6]。如何有效防治SONFH是現階段研究的熱點[7-8]。基于激素性股骨頭壞死的數據庫特點，探討股骨頭壞死和基礎疾病的關系，結合中醫“未病先防，既病防變”的治未病理念，提出治療股骨頭壞死的重心需要“前移”，為早期SONFH 的預防和診療提供重要的參考信息。因此，本研究對SONFH 患者的病例資料進行調查統計，綜合分析SONFH 的流行病學特點和中醫臨床辨證論治情況，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究從鄭州中醫骨傷病醫院股骨頭壞死數據庫（ZGSONFH）中導出2016年12月至2019 年8 月確診為SONFH 的患者資料，共300 例（523 髖）。

1. 2診斷標準西醫診斷標準參考Mont 提出的ONFH 診斷標準[9]，壞死分期參考國際骨循環研究協會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）標準[9]。

1. 3納入標準①符合上述ONFH 的診斷標準，并經臨床診斷和雙髖關節X 線（正位、蛙式位）、CT和MRI檢查確診；②自訴長期服用糖皮質激素；③年齡大于18歲；④臨床資料記錄完整的患者。

1.4 排除標準①重復錄入資料者；②錄入資料存在常識或邏輯錯誤者；③自訴長期飲酒或者大量飲酒者；④創傷后的ONFH患者；⑤確診為髖關節結核、骨腫瘤、髖臼發育不良、強直性脊柱炎、髖關節感染后壞死及血友病性關節炎等引起的股骨頭病變患者。

1.5 研究方法收集所有患者的性別、年齡、職業、住院次數、中醫證型、中醫治法、中藥處方、基礎疾病、激素的種類、激素的應用途徑、激素的總劑量、就診時是否停藥、疼痛時間、ARCO 分期等臨床資料，分析河南省鄭州地區SONFH患者的臨床特征和中醫辨證論治情況。

1.6 統計方法采用SPSS 22.0統計軟件進行臨床數據資料的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數資料用率或構成比描述，組間比較采用卡方檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況在300例SONFH患者中，男179例（59.67%），女121 例（40.33%），平均年齡（33.72±10.25）歲。單側壞死患者77 例（25.67%）77 髖，雙側壞死患者223 例（74.33%）446 髖；ARCO Ⅱ期280 髖，ARCO Ⅲ期243 髖；平均疼痛時間（6.30±7.25）個月。按等量甲強龍換算，所有患者的平均激素使用劑量為（6 532.43 ± 2 469.71）mg。63 例（21.00%）患者在確診時仍在繼續服用激素，237例（79.00%）患者在確診時已停用激素；在確診時已停用激素的患者中，有151例患者在停用激素后平均（3.06±2.01）個月診斷為ONFH。患者的職業分布情況見圖1。其中，自由職業者71 例（23.67%），公司職員67例（22.33%），無業人員50例（16.67%），學生31 例（10.33%），干部27 例（9.00%），工人22 例（7.33%），農民19 例（6.33%），退休人員5 例（1.67%），司機4例（1.33%），軍人2例（0.67%）。

圖1 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者的職業分布情況Figure 1 Distribution of occupation types of the 300 cases of SONFH patients

2.2 中醫證型、治法、方藥應用情況結果見表1～表3。在300 例SONFH 患者中，中醫證型以肝腎虧虛證、腎虛血瘀證、脈絡痹阻證為主，分別占全部患者的25.00%、20.67%、14.33%。中醫治法方面，補腎活血法、補益肝腎法、補腎培元法最為常見，分別占全部患者的22.67%、18.00%、15.33%。在中醫方藥方面，右歸飲合桃紅四物湯、補腎活血湯、大活絡丸出現頻數最多，分別占全部患者的21.67%、20.00%、17.33%。

表1 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者的中醫證型分布情況Table 1 Distribution of TCM syndrome types of the 300 cases of SONFH patients

表2 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者的中醫治法分布情況Table 2 Distribution of TCM therapy for the 300 cases of SONFH patients

2. 3 SONFH單雙側患者的對比情況結果見表4。單側壞死77 例患者中，男52 例，女25 例；平均年齡（34.28 ± 10.60）歲；疼痛時間（5.51 ±3.88）個月；ARCO 分期，Ⅱ期36 髖，Ⅲ期41 髖；總激素用量（6 192.43±2 712.38）mg；已停用激素60例，未停用激素17例；停用激素至確診ONFH的時間（2.98 ± 1.87）個月。雙側壞死223 例患者中，男127 例，女96 例；平均年齡（33.49 ± 10.10）歲；疼痛時間（6.47±7.88）個月；ARCO 分期中，Ⅱ期244 髖，Ⅲ期202 髖；總激素用量（6 649.82 ±3 411.67）mg，已停用激素177 例，未停用激素46 例；停用激素至確診ONFH的時間（3.14±2.11）個月。組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者單側壞死與雙側壞死的對比情況Table 4 Distribution of unilateral or bilateral necrosis in the 300 cases of SONFH patients （±s）

表4 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者單側壞死與雙側壞死的對比情況Table 4 Distribution of unilateral or bilateral necrosis in the 300 cases of SONFH patients （±s）

①：將不同激素的累積應用量換算為等量甲強龍；②：總體方差不齊，采用t’檢驗

項目例數/例性別（男/女）/例年齡/歲疼痛時間/個月ARCO分期（Ⅱ期/Ⅲ期）/髖總激素用量①/mg確診時是否停用激素（已停/未停）/例停用激素至確診ONFH的時間/個月單側壞死77 52/25 34.28±10.60 5.51±3.88 36/41 6 192.43±2 712.38 60/17 2.98±1.87雙側壞死223 127/96 33.49±10.10 6.47±7.78 244/202 6 649.82±3 411.67 177/46 3.14±2.11 P值0.10 0.55 0.30②0.19 0.28②0.78 0.67

2.4 應用激素情況

2. 4. 1 應用激素的途徑 結果見圖2。300 例SONFH 患者，按激素的應用途徑分類：183 例（61.00%）患者采用口服，54 例（18.00%）患者靜脈滴注（靜滴），45 例（15.00%）患者靜滴+口服，5例（1.67%）患者肌肉注射，9 例（3.00%）患者外用，2 例（0.67%）患者外用+口服，2 例（0.67%）患者霧化吸入。

圖2 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者應用激素的方式Figure 2 Steroid hormone administration methods for the 300 cases of SONFH patients

2.4.2 應用激素的種類 結果見圖3。按激素的種類分，應用頻率最高的為甲強龍168次，其次分別為醋酸地塞米松158 次、強的松79 次、曲安奈德3次、布地奈德2次。

圖3 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者應用激素的種類Figure 3 Distribution of types of steroid hormones used for the 300 cases of SONFH patients

2. 5基礎疾病情況結果見圖4。300 例SONFH患者中，風濕免疫疾病78例（占26.00%），皮膚科疾病62 例（占20.67%），血液系統疾病和腎臟疾病各29 例（各占9.67%），神經系統疾病27 例（占9.00%），眼科疾病22 例（占7.33%），呼吸系統疾病15 例（占5.00%），腫瘤疾病9 例（占3.00%），其他疾病29例（占9.67%）。

圖4 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者的基礎疾病分布情況Figure 4 Distribution of underlying diseases of the 300 cases of SONFH patients

3 討論

股骨頭壞死多發于中青年[1，10]，在我國每年的新發病例約為10 萬～20 萬[11]。激素是股骨頭壞死中常見病因之一。股骨頭壞死發現得越早，治療方案的可選擇性越多，預后往往也更好。何偉[12]通過對激素性股骨頭壞死（SONFH）的研究發現，預防和早診斷是治療成功的關鍵。

本研究結果顯示，在300 例SONFH 患者中，男179例（59.67%），女121例（40.33%）；平均年齡（33.72±10.25）歲；單側壞死患者77 例（25.67%），雙側壞死患者223例（74.33%）。表明該病男性多于女性，且多發生于中青年，雙側多于單側。國外研究[11，13]表明，美國每年有1.5萬～2萬例的股骨頭壞死患者，其中以25～55 歲的患者為主，與本研究的結果基本一致。雷志強等[14]認為，青壯年為本病的高危人群，應加強該人群對股骨頭壞死的防范意識，做到“未病先防，已病防塌，已塌防進”。

本研究結果顯示，SONFH 單側壞死患者的疼痛時間為（5.51±3.88）個月，雙側壞死患者的疼痛時間為（6.47±7.88）個月。單側壞死患者的ARCO分期中，Ⅱ期36 髖，Ⅲ期41 髖；總激素用量（6 192.43±2 712.38）mg，已停用激素60例，未停用17 例，停用激素至確診股骨頭壞死的時間為（2.98±1.87）個月。雙側壞死患者的ARCO分期中，Ⅱ期244髖，Ⅲ期202髖；總激素用量為（6 649.82±3 411.67）mg，已停用激素177 例，未停用46 例，停用激素至確診股骨頭壞死的時間為（3.14±2.11）個月。表明在SONFH 患者中，激素的應用與股骨頭壞死的診斷存在明顯的時間差。一般認為，糖皮質激素沖擊超過3 d，股骨頭壞死的發生率會明顯增加[15]。股骨頭壞死診斷一般是中晚期，如能在ARCO分期中的Ⅰ、Ⅱ期得到診斷，則保髖治療的成功率會明顯升高。股骨頭壞死難以早期診斷，莊志坤等[16]研究認為，其原因主要與疾病因素、患者因素和臨床醫師因素3 個方面有關。疼痛往往是患者就診的最初癥狀，但卻不是疾病的早期癥狀[17]。還有的患者沒有臨床癥狀，屬于“靜默髖”患者，對其進行早期診斷、早期治療非常重要[18]。在SONFH 中，患者對其疾病的認識度普遍不夠，缺乏較好的依從性，故會出現醫生的被動用藥以及激素應用的不規范等情況。因此，在關注股骨頭壞死的發生，治療原發病的同時，還應關注保髖治療的最佳時間節點，以提前發現和預防股骨頭壞死。

在中醫病機與治療方面，安非夢等[19]主張“痰”“瘀”“虛”為SONFH 的主要病機，這表明SONFH 患者具有虛實夾雜的病機特點。此外，曹長征等[20]在臨床實踐中認識到，SONFH 的病機主要為痰濕蘊結和脈絡瘀阻，并采用“痰瘀同治”的治療方法，治以化痰除濕、活血通絡，取得了令人滿意的療效。本研究發現，中醫證型以肝腎虧虛證、腎虛血瘀證為主，分別占全部患者的25.00%、20.67%。中醫治法方面，補腎活血法、補益肝腎法最為常見，分別占全部患者的22.67%、18.00%。方藥應用方面，右歸飲合桃紅四物湯、補腎活血湯出現頻數最多，分別占全部患者的21.67%、20.00%。以上結果表明SONFH 患者的中醫證型以腎虛血瘀為主，以補腎活血為治療大法，右歸丸合桃紅四物湯為治療主方。

本研究結果顯示，在引起SONFH 的原發病中，前3 位分別是：風濕免疫疾病占26.00%，皮膚科疾病占20.67%，血液系統疾病和腎臟疾病各占9.67%。而我國的一項流行病學問卷調查在分析SONFH 的潛在疾病中發現，自身免疫性疾病是其最常見的基礎疾病[6]，與本研究結果基本一致。此外，本研究發現，按激素的應用途徑分類：183例（61.00%）患者口服，54 例（18.00%）患者靜滴，45 例（15.00%）患者靜滴+口服。按激素的種類分，應用頻率最高的為甲強龍，其次為醋酸地塞米松。患者的職業分布情況，以自由職業者、公司職員和無業人員為主。陳衛衡[21]研究分析指出，激素的應用途徑主要是口服，排在前3位的藥物為強的松、地塞米松、甲強龍，原發病主要為免疫、皮膚、泌尿、血液系統疾病，與本研究結果基本一致。對基礎疾病的用藥情況進行分析，筆者認為主要有以下兩方面因素：①藥物的復雜性。在激素類藥物的應用中，有短效的、中效的、長效的，結合病情，用藥時間長短不一致，在適應證的選擇上，運用藥物的方式也不同。②患者因素。由于醫學科普教育普及率較低，患者認識疾病的能力有限，依從性不高，出現激素應用的不規范。魏秋實等[22]提出股骨頭壞死的發生和糖皮質激素的應用和病毒的影響有很大關系，新型冠狀病毒肺炎患者有并發股骨頭壞死的可能。高危患者應在激素治療5個月開始定期行影像學檢查，做好股骨頭壞死普查工作，做到早診斷、早預防[23]。陳衛衡等[24]研究新型冠狀病毒肺炎中的高風險人群，自開始應用糖皮質激素≥1 周之日算起的2 個月、6個月、1年、2年時行髖關節MRI檢查，隨訪時長2年。MRI用于股骨頭壞死的早期診斷具有非常高的敏感性和特異性[23-25]。基于中醫“未病先防，既病防變”的治未病理念，應關注基礎疾病與股骨頭壞死關系的研究。

綜上所述，本研究雖存在數據來源單一性的問題，但仍具有一定的代表性。研究結果發現，SONFH 患者中，以中青年為主，且多為雙側發病。導致服用激素的基礎疾病種類較多，應用激素的主要途徑為口服，其次為靜脈滴注；甲強龍為應用較為廣泛的激素，其次為醋酸地塞米松；多數患者在停用激素后發現股骨頭壞死。中醫證型以腎虛血瘀為主，以補腎活血為治療大法，右歸丸合桃紅四物湯為治療主方。激素的應用與股骨頭壞死的診斷存在明顯的時間差，基于運用中醫“治未病”理念，股骨頭壞死保髖治療的重心應“前移”，如果能在出現疼痛癥狀之前獲得診斷，可使患者獲得保髖治療的更大益處。因此，針對SONFH 患者，有必要提高早期診斷效率，及早進行干預。