加速康復理念在全膝關節置換術圍手術期的應用

宋訓洲，王洪平，蘭玉平*

（1.大理大學臨床醫學院，云南大理 671000；2.攀枝花市中心醫院骨科，四川攀枝花 617000）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是晚期膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要治療手段，創傷、疼痛、圍手術期并發癥和早期鍛煉均會影響其最終療效。加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在1997 年由丹麥Kehlet教授首次提出，現已在胃腸外科領域廣泛應用。近年來，關節外科領域也逐漸引入ERAS 理念，部分報道顯示ERAS 理念具有一定的優勢，但仍有部分學者對圍手術期管理策略的改變表示擔憂，因此尚未獲得廣泛的認可及推廣。本研究回顧性分析攀枝花市中心醫院骨科2017 年1 月至2021 年4 月行單側TKA 患者的病例資料，探討ERAS 理念的實用性、安全性，以期進一步改進TKA 的圍手術期管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2017 年1 月至2021 年4 月在攀枝花市中心醫院骨科接受單側TKA 治療的重度KOA 患者175 例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（80 例）和實驗組（95 例）。對照組采用傳統圍手術期管理，實驗組采用ERAS 理念進行圍手術期管理。對照組：男37 例，女43 例；年齡50～80 歲，平均年齡（66.52±7.2）歲。實驗組：男53例，女42 例；年齡52～80 歲，平均年齡（66.03±7.2）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有手術均由同一組手術醫師完成。納入標準：①確診為終末期KOA 且有TKA 手術指征（疼痛或活動受限影響正常生活，且藥物、理療無效）；②初次行單側TKA。排除標準：①年齡＜50歲或＞80 歲；②患者下肢既往有手術史、外傷史或先天畸形、發育不良史；③存在廣泛韌帶松弛；④有嚴重基礎疾病；⑤因精神、心理、智力異常等原因不能配合功能鍛煉者。本研究經攀枝花市中心醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組術前8 h 禁食禁飲，術中干預：全程使用止血帶，所有患者留置引流管，麻醉方式及尿管留置均遵麻醉科意見。術后干預：術后次日進食進飲，常規肝素抗凝防血栓，術后1 d 拔除引流管后借助步行器初次下地行走。

1.2.2 實驗組術前干預：詳細向患者講解術前準備、術中干預及術后功能鍛煉及護理等內容，緩解患者緊張情緒，對嚴重焦慮、失眠的患者給予鎮靜藥物助眠；術前鍛煉股四頭肌；貧血患者術前予以促紅細胞生成素、鐵劑促進造血，必要時輸血；提前2～3 d 口服環氧合酶-2 藥物超前鎮痛；麻醉前6 h禁食蛋白質類流質，麻醉前4 h 禁食碳水化合物，可口服10%葡萄糖或能量飲料500 mL，麻醉前2 h 禁飲，但可清水漱口。術中干預：控制室溫23～25 ℃，體表加溫毯保暖；不留置尿管；手術采用靜吸復合麻醉；術前輸注氨甲環酸2 g 配合術中控制性降壓，使用止血帶減少術中出血，術中補液需提前加溫；手術結束時運用“雞尾酒”鎮痛配方（腎上腺素+羅哌卡因+得寶松）在術區多點注射，關閉關節囊后氨甲環酸3 g 關節腔灌注，不留置引流管，棉墊彈力繃帶加壓包扎術區。術后干預：患者麻醉清醒回到病房，術后2 h 進飲，4 h 進食，根據患者情況加用止吐藥物，針對排尿困難患者酌情安置尿管，進行多模式聯合鎮痛以保證術后睡眠及功能鍛煉，靈活采用自控式鎮痛泵、口服止痛藥物、注射或者靜脈滴注止痛藥物，常規予以利伐沙班抗凝配合氣壓泵預防血栓；術后3、6 h 和1、2 d 予以氨甲環酸1 g 靜脈滴注；術后當天或術后1 d 可逐步由坐立、站立訓練過渡至助行器輔助下行走訓練；術后24 h 內間斷術區冰敷，每日加強肢體肌肉主動收縮訓練及術后2 d 開始持續性關節被動活動訓練，術后1、3、6 d 復查化驗指標，及時處理異常。

1.3 觀察指標①住院天數、手術時間、初次下地時間；②術中補液量；③圍手術期輸血率、尿管留置率；④使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）統計術前，術后1、3、7 d VAS 評分；⑤HSS 膝關節評分量表統計術前，術后5 d、術后2 周、術后1月HSS 評分；⑥術后1、3、6 d 復查化驗指標：血紅蛋白、血細胞比容、白細胞、紅細胞沉降率、C 反應蛋白。

1.4 統計分析采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者部分觀察指標比較與對照組相比，實驗組住院天數明顯縮短，術中補液量明顯降低，初次下地時間明顯提前，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組圍手術期尿管留置率和輸血率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者部分觀察指標比較［（±s），n（%）］

表1 兩組患者部分觀察指標比較［（±s），n（%）］

注：與對照組比較*P＜0.05。

組別 住院天數/d 手術時間/min 術中補液量/mL 初次下地時間/d 留置尿管 圍手術期輸血對照組 15.74±4.41 70.70±9.83 1 325.00±361.96 2.24±0.70 39（48.75） 26（32.50）實驗組 9.43±1.98* 70.37±13.84 1 002.11±272.88* 1.17±0.38* 7（7.37）* 4（4.21）*

2.2 兩組患者VAS、HSS 評分比較兩組患者術前VAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、3、7 d 實驗組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前HSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后5 d、2 周、1 月實驗組HSS 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS、HSS 評分比較（±s）

表2 兩組患者VAS、HSS 評分比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05。

組別 VAS 評分/分 HSS 評分/分術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術前 術后5 d 術后2 周 術后1 月對照組 8.62±0.72 5.93±0.73 3.59±0.61 1.43±0.61 44.20±6.63 48.94±10.88 58.16±11.46 69.10±7.43實驗組 8.69±0.70 3.35±0.87* 2.08±0.61* 1.12±0.32* 44.45±6.73 57.23±10.79* 66.03±1.80* 73.52±10.10*

2.3 兩組患者術后化驗結果比較實驗組血紅蛋白、血細胞比容高于同期對照組，C 反應蛋白低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者紅細胞沉降率和白細胞差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后化驗結果比較（±s）

表3 兩組患者術后化驗結果比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05。

項目 對照組 實驗組血紅蛋白/（g/L）1 d 95.28±17.01 122.57±12.47*3 d 79.00±10.76 114.04±12.35*6 d 82.30±15.30 117.31±13.69*血細胞比容/%1 d 34.85±4.98 40.85±3.45*3 d 28.56±2.94 34.83±3.88*6 d 29.64±2.88 35.37±4.09*白細胞/（109/L）1 d 11.68±2.79 11.65±2.78 3 d 8.04±2.91 8.02±2.09 6 d 7.13±2.34 6.79±1.86紅細胞沉降率/（mm/h）1 d 23.79±15.74 21.32±11.24 3 d 49.79±20.42 44.79±21.53 6 d 44.15±20.58 38.60±19.92 C 反應蛋白/（5 mg/L）■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■1 d 35.89±37.57 22.74±20.32*3 d 57.66±43.23 36.67±26.48*6 d 32.36±31.24 20.04±20.01*

3 討論

隨著高齡人口比例逐漸提高，KOA 引起的關節疼痛及功能障礙已成為世界性衛生問題。盡管TKA治療晚期KOA 已得到廣泛認可〔1〕，但巨大的創傷和疼痛嚴重影響了患者康復，如何改進圍手術期管理，提升患者康復速度顯得尤為重要。近年來，以改進圍手術期管理為方法、促進術后康復為目的的ERAS 理念在關節外科逐步推廣。ERAS 理念是生物-心理-社會醫學模式的進步，通過將外科學、麻醉學、營養學、康復醫學、護理學和心理學等多學科相結合，在圍手術期改進對患者的尿管及引流管管理〔2〕、疼痛管理〔3〕、血液管理、體溫管理〔4〕和液體管理，以減輕圍手術期應激反應，減少并發癥發生，促進功能鍛煉，加速患者康復，提高住院舒適感，縮短住院時間。

3.1 ERAS 理念中的尿管、引流管及體液管理在本研究中，實驗組術中補液量明顯低于對照組，避免大量補液誘發心臟并發癥的風險，實驗組患者減少留置尿管〔5〕和不留置引流管〔6〕，降低尿路感染等泌尿系統并發癥風險和關節導管逆行性感染可能〔7〕，同時避免管道留置帶來的額外疼痛和心理影響〔8〕，提高患者術后鍛煉的積極性。

3.2 ERAS 理念中的血液管理既往研究表明，TKA 造成的創傷可導致圍手術期1 000～1 500 mL的失血量〔9〕，輸血率高達30%，甚至還會誘發嚴重的并發癥。本研究為論證ERAS 理念在血液管理方面的價值，對比了兩組患者術后1、3、6 d 血液化驗結果及圍手術期輸血率，結果顯示，對照組圍手術期輸血率為32.50%，與既往研究結果一致。實驗組術后血紅蛋白、血細胞比容均高于對照組，C 反應蛋白低于對照組，圍手術期輸血率僅為4.21%，明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），明確了ERAS 理念有助于降低圍手術期失血量，降低機體炎癥反應。實驗組術后第1 天血紅蛋白水平明顯高于對照組，考慮為氨甲環酸抗纖溶作用、止血帶減少術中出血、控制性降壓、術中體溫管理的聯合作用〔10〕，降低了患者術中失血量，兩組患者術后3 d的血紅蛋白水平較術后1 d 均有明顯下降，驗證了術后隱性失血的嚴重性，實驗組血紅蛋白下降幅度小于對照組，考慮為關節腔灌注氨甲環酸和術后滴注氨甲環酸發揮了抗纖溶作用，以及關節腔血腫和彈力繃帶對創面的加壓效果降低了術后隱形失血量〔9，11〕。C 反應蛋白是一種肝臟合成的高特異性全身炎癥反應標志物，實驗組術后C 反應蛋白水平低于對照組，且更快地恢復至正常值，提示ERAS 理念管理模式下患者機體受到的應激程度低于對照組，且恢復更加迅速。

3.3 ERAS 理念中的疼痛管理和功能恢復本研究評估了兩組患者術前膝關節功能（HSS 評分）及疼痛（VAS 評分）的差異性，兩組患者術前膝關節功能及疼痛差異無統計學意義，但術后實驗組VAS 評分顯著低于對照組，HSS 評分顯著高于對照組。該結果闡釋了ERAS 理念下超前鎮痛〔12〕、局部“雞尾酒”注射、術后多模式鎮痛〔13-14〕的聯合使用顯著緩解了術后疼痛，讓患者更加配合下肢的功能鍛煉，肌肉的收縮加速了血液灌流及淋巴回流，有助于組織修復，避免周圍黏連，既促進了功能的恢復，又進一步緩解了疼痛。

綜上所述，本研究遵循ERAS 理念，綜合考慮心理、營養、鎮痛、手術、護理和康復等多個方面，進一步佐證了ERAS 理念在TKA 中具有良好的應用前景。由于本研究為單中心、小樣本短期研究，且缺乏術后并發癥統計，在未來還需進行多中心、大樣本的長期研究進一步論證ERAS 理念的優越性，為更多的患者帶來益處。