腰椎布魯氏菌病臨床治療分析

高國璽，連星燁，劉韋兵，張 俊，胡建華，雷云坤，楊 召，張 超*

（1.云南省第一人民醫院骨科，昆明 650032；2.云南省數字骨科重點實驗室，昆明 650032）

腰椎結核是相對多見的腰椎感染性疾病，可以導致明顯的椎體破壞、椎旁膿腫形成，椎管內膿腫甚至會造成神經壓迫。與腰椎結核相比，腰椎布魯氏菌感染相對少見〔1〕，布魯氏菌感染以往在西北及華北等牛羊放牧區相對多見，在非傳統牧區相對少見〔2〕，布魯氏菌可以通過黏膜、呼吸道及接觸傳播。部分患者無明顯牛羊牲畜接觸史，但仍然會感染布魯氏菌，這可能與進食的牛羊肉感染布魯氏菌有關〔3〕。在臨床工作中，腰椎布魯氏菌病相對少見，在診療過程中存在一定的誤區。研究表明，通過規范化的藥物治療、必要的手術治療，腰椎布魯氏菌病可以治愈，治療效果較好〔4〕。現回顧性分析2015 年1 月至2019 年1 月云南省第一人民醫院腰椎布魯氏菌病的病例資料和治療經驗，為腰椎布魯氏菌病的規范治療提供參考，現報道如下。

1 方法

回顧性分析2015 年1 月至2019 年1 月云南省第一人民醫院腰椎布魯氏菌病的病例資料，記錄患者的一般情況、發熱情況、用藥情況、手術情況及治療過程中的并發癥發生情況等。使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）考察患者入院及末次隨訪時的VAS 評分；使用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）量表評價患者入院及末次隨訪時的ODI 腰椎功能評分；記錄患者入院及末次隨訪時紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平。采用SPSS 25.0 軟件分析比較患者治療前后VAS、ODI 評分和ESR、CRP 水平。

2 結果

共11 例患者納入研究，其中，男性8 例，女性3例；患者年齡44～70 歲，平均年齡（56±9.0）歲；全部患者均存在明顯發生高熱情況，僅2 例存在明顯的波狀熱。所有患者均接受藥物治療和手術治療，用藥情況主要為靜脈滴注左氧氟沙星及頭孢類抗生素3～4 周，口服多西環素12 周；手術方式：Ⅰ期后路病灶清除取髂骨植骨融合內固定術7 例，前路病灶清除取髂骨植骨融合內固定術2 例，后路內固定前路病灶清除取髂骨植骨融合術2 例。術后無神經癥狀加重或損傷神經情況發生，無切口感染及切口血腫發生；1 例患者出現切口延遲愈合。6 例患者送檢情況：4 例患者發熱時抽血進行微生物培養，培養結果陽性，為馬爾他布魯氏菌；1 例患者檢查布魯氏菌抗體陽性，血培養結果陰性；1 例患者血培養結果陰性，術后標本病理檢查結核陰性。所有患者術中標本結核DNA-PCR 檢查陰性；2 例患者出現典型波狀熱，血培養陰性。至末次隨訪，所有患者基本已恢復至患病前的工作和生活狀態，對治療效果滿意。研究結果顯示，患者末次隨訪時的VAS、ODI 評分和ESR、CRP 水平與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術前及末次隨訪VAS、ODI 評分和ESR、CRP 水平（±s）

表1 術前及末次隨訪VAS、ODI 評分和ESR、CRP 水平（±s）

注：與術前相比*P＜0.05。

時間 VAS/分 ODI/分 ESR/（mm/h） CRP/（mg/L）術前 6.00±0.77 37.64±6.90 50.73±23.05 45.01±29.46末次隨訪 0.64±0.50* 13.73±4.05* 6.91±2.98* 7.03±1.61*

3 討論

腰椎結核和腰椎布魯氏菌病均為腰椎感染性疾病，在臨床診斷工作中應注意區分二者的不同，腰椎結核的臨床表現主要是有明顯的椎體破壞和椎旁膿腫形成，而腰椎布魯氏菌感染表現相對不典型，主要臨床表現為腰痛，大部分患者伴有高熱，多表現為典型波狀熱。腰椎結核患者發熱情況較少，且疼痛癥狀較布魯氏菌感染輕〔5〕，患者多表現為慢性腰痛，嚴重的急性腰痛相對少見〔6〕。在X 線檢查中，腰椎布魯氏菌感染可以表現為腰椎終板區硬化，椎間隙破壞程度不嚴重〔7〕，這與腰椎結核有明顯不同。在CT 檢查中，腰椎布魯氏菌感染最常見的表現同樣是腰椎終板區硬化，與腰椎結核有明顯區別的是椎旁膿腫程度輕微，未發現明顯的椎體破壞、巨大空洞及明顯的椎旁膿腫形成和小的死骨顆粒。在磁共振成像檢查時，腰椎布魯氏菌感染可以表現為整個椎體信號改變，椎體水腫現象明顯，病變椎體可見不規則異常信號影，椎體正常結構消失，骨質破壞，T1WI 以低信號為主，T2WI 為高低混雜的高信號，椎間隙變窄，椎體邊緣骨質硬化、增生明顯，椎旁膿腫通常不多〔8〕；腰椎結核的椎體水腫現象不明顯，椎旁膿腫及腰大肌膿腫表現較為明顯〔9〕。

臨床治療中，腰椎布魯氏菌感染可能會誤診為腰椎骨髓炎或腰椎結核，在沒有得到臨床微生物檢查結果前，患者可能接受了經驗性抗生素治療或抗結核治療，如果治療效果不佳，需考慮布魯氏菌感染的可能，特別是患者存在明顯波狀熱時，需在發熱時抽取患者靜脈血進行培養，并進行布魯氏菌抗體滴度測定〔3，10〕。在微生物學證據不足，但存在明顯波狀熱的情況下，患者接受多西環素治療后，體溫明顯下降，從而通過臨床治療反證了患者的腰椎感染可能是布魯氏菌感染。腰椎布魯氏菌感染患者經保守治療效果不佳時，需進行手術清創融合椎體，手術時根據椎體的破壞程度及椎管內是否有明顯膿腫來決定手術入路及固定融合的手術方式〔11〕。本研究中采用后路融合清創的患者均為合并椎管內膿腫，后路清創后行髂骨腰椎椎間植骨融合術〔12〕。因為考慮感染性病變，故未采用椎間融合器植入，而是采用大塊自體髂骨進行融合。采用前路融合的患者是考慮到合并相對明顯的前方膿腫及椎體破壞，需前方重建脊柱穩定性，行腰椎前方清創融合術。在手術治療的同時，患者需要接受藥物治療，一般口服利福平及多西環素8～12 周，ESR、CRP 水平正常后可停止治療，同時嚴格腰支架固定制動腰椎，以利于腰椎融合〔13〕。在非放牧地區腰椎布魯氏菌感染相對少見，在臨床工作中易造成誤診，從而影響治療效果〔14〕。