帶蒂大網膜包裹胰腸吻合在胰十二指腸切除術中的應用

劉蕾 馬睿銳 汪洋 貢海兵 郭德凱 諶雁冰 江雨波 王從俊

1上海交通大學附屬松江醫院消化外科，上海 201600；2上海交通大學附屬仁濟醫院膽胰外科，上海 200127

胰十二指腸切除術是腹部外科中難度較大的手術，術后胰瘺發生率較高[1]，出血、腹腔感染等并發癥也較為多見，極大地影響患者預后，嚴重者甚至影響圍術期患者生命安全[2]。有學者發現，大網膜覆蓋胰腸吻合口可以降低胰瘺的發生率[3]。筆者在胰十二指腸切除術中采用帶蒂大網膜包裹聯合改良胰腸吻合技術取得了較好的臨床效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年9月至2020年8月間上海交通大學附屬松江醫院消化外科78例行胰十二指腸切除術患者的臨床資料，其中男性37例，女性41例，年齡(62±15)歲。病理類型包括胰腺惡性腫瘤34例，膽管腫瘤18例，膽囊惡性腫瘤15例，胰腺良性腫瘤8例，胰腺外傷3例。43例單純行改良胰腸吻合術，設為常規組；35例行帶蒂大網膜包裹聯合改良胰腸吻合術，設為網膜包裹組。所有病例均由同一術者為主刀的同一醫療組完成。患者或家屬均簽署知情同意書。

二、手術方法

78例患者常規行淋巴結清掃及胰腺系膜的全系膜切除，按照Child方式行消化道重建。胰腸吻合采用改良的胰腺斷端對空腸的端側吻合。具體操作方法：采用3-0 Prolene胰腺全層貫穿雙U型交鎖縫合胰腺后壁及空腸后壁。采用5-0 Prolene連續縫合胰管及腸黏膜，共縫合6～8針，內置合適硅膠支撐管，長8～12 cm。將已縫合后壁的Prolene繼續交鎖縫合空腸前壁，分別于胰腺表面打結，注意打結不易過緊，以胰腺斷端與空腸漿膜充分靠攏，不留死腔為宜。

帶蒂大網膜包裹胰腸吻合口操作方法：于橫結腸左側段選一帶血管大網膜，寬度約4 cm，長度約15 cm。自胰腸吻合口后方門靜脈表面向上牽引，自胃十二指腸動脈斷端胰腸吻合口上緣位置向下反折，覆蓋于胰腸吻合口前表面。展平后，以3-0可吸收縫線間斷縫合2～3針固定網膜袢于吻合口，盡量減少胰腺實質的縫合。

三、觀察指標

記錄患者性別、年齡、糖尿病病史以及術前血白蛋白、總膽紅素水平。術后觀察指標包括術后第1天腹腔引流液淀粉酶含量及胰瘺、腹腔出血、胃排空功能障礙發生率及術后住院天數。胰瘺和胃排空障礙的診斷按照2016年國際胰腺外科研究小組(International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS)制定的術后胰瘺[1]和胃排空障礙[4]診斷標準及分級標準。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者術前一般資料比較

網膜包裹組與常規組男女比例，年齡，術前總膽紅素、白蛋白水平及糖尿病病史等差異均無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 常規組與網膜包裹組患者術前一般資料比較

二、兩組患者術后并發癥發生情況比較

43例常規組患者中引流液淀粉酶顯著升高19例，其中生化瘺11例，未予特殊處理，痊愈出院。B級胰瘺7例(16.3%)，1例伴有術后腹腔出血，經數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下胃十二指腸動脈殘端介入栓塞止血后好轉出院；4例行超聲引導下穿刺引流后治愈；2例腹腔感染，經調整抗生素，充分引流好轉出院。C級胰瘺1例(2.3%)，術后1周出現腹腔活動出血，經DSA檢查未發現出血點，遂剖腹探查，行腹腔止血加胰腺周圍引流，術后8 d再次出現腹腔出血，進而出現全身多器官功能衰竭而死亡。35例網膜包裹組患者中生化瘺4例，未行特殊處理；B級胰瘺1例(2.9%)，腹腔穿刺引流后好轉出院，無C級胰瘺患者。網膜包裹組術后胰瘺發生率顯著低于常規組，差異有統計學意義(χ2=4.69，P=0.030)。

常規組術后出血2例(4.7%)，網膜包裹組無術后出血病例，兩組差異無統計學意義(χ2=0.34，P=0.567)。常規組術后胃排空障礙11例(25.6%)，其中A級7例，B級3例，C級1例，網膜包裹組術后胃排空障礙3例(8.6%)，均為A級，兩組差異也無統計學意義(χ2=2.72，P=0.099)。

常規組術后住院時間為(12.8±3.5)d，網膜包裹組為(11.3±2.9)d，網膜包裹組術后住院時間顯著短于常規組，差異有統計學意義(χ2=2.03，P=0.045)。

討 論

近年隨著社會年齡結構、人們生活習慣及飲食結構的改變，胰腺惡性腫瘤的發生呈逐年上升趨勢。然而由于胰腺特殊的解剖位置及胰腺癌復雜的生物學特性，胰腺癌的治療從效果上講仍然乏善可陳[5]，5年生存率仍維持在9%左右[6]。盡管如此，胰十二指腸切除術仍然是胰頭腫瘤唯一的可能根治的方法。胰十二指腸切除術最大的難點在于防止術后的胰瘺、出血、感染等各種并發癥的發生，這些并發癥常常具有明確的相關性且相互促進，因此降低術后并發癥發生率成了胰腺手術圍術期的重中之重。

胰腸吻合的實質是空腔臟器與實質臟器的吻合，兩者結構不同，加之胰腺質地柔軟，胰管細小，吻合手術操作復雜，給胰腺外科醫師帶來了巨大的挑戰。有文獻指出，胰瘺是導致胰腺術后出血的獨立危險因素[7]，胰瘺后漏出的胰液可以腐蝕胰周圍組織，導致從消化道及引流管等處易位來的細菌繁殖，發生感染、局部化膿，感染物進一步激活胰酶，產生放大效應，進而侵蝕周圍血管組織，特別是血管斷端及過分裸化的血管，導致假性動脈瘤形成等，從而誘發出血[8]。目前盡管有超過90種胰腸吻合的方式，卻沒有一種能完全避免胰瘺，其發生率仍維持在20%左右[9]。傳統胰腸吻合方式主要分為兩種：一種是套入式吻合，另一種是胰管對空腸黏膜吻合。盡管套入式吻合操作相對簡單，然而，由于胰液與胰腺斷端直接接觸，容易出現胰腺殘端出血等并發癥，而胰管對空腸黏膜吻合則步驟復雜，手術難度大。許多外科醫師對該手術方式做出了改進和創新，如苗毅等[10]創建的胰腺空腸全口全層端側吻合術，Xu等[11]報告的人工乳頭植入式胰腸吻合術，也有學者主張根據胰腺形態不同采用不同的吻合方式[12]。這些方法對胰瘺的發生都起到了很好的預防作用，然而由于其技術難度大，難以普及。

本研究采用了改良的胰腺斷端對空腸的端側吻合。由于胰腸吻合口的愈合更多的是靠胰腺斷端與空腸壁漿膜層的粘連形成[13]，故本研究放棄了傳統胰腺漿膜層及實質的多層縫合，采用胰腺空腸間雙U型交鎖縫合，這不僅保證了胰腺與空腸的緊密貼合，而且在不留死腔的同時減少了胰腺縫合的針數，減少因針刺出現的胰瘺，極大地簡化了吻合步驟；同時雙交叉重合的U型交鎖縫合既能保證胰腺斷端不出血，又能有效地保證其縫合近端的血供，促進吻合口愈合。

同時，本研究在上述胰腸吻合的基礎上進一步施行大網膜包裹技術，結果顯示，術后網膜包裹組胰瘺發生率低于常規組。由于胰十二指腸切除術后的出血、腹腔感染、胃排空障礙等并發癥多與胰瘺相關，因此，網膜包裹組術后胰瘺發生率的減少，也降低了術后腹腔出血及胃排空障礙發生率，患者恢復較快，術后住院時間也就明顯縮短，提示大網膜包裹技術在預防胰瘺、術后腹腔出血及胃排空障礙等方面都有一定臨床效果。

大網膜包裹胰腸吻合具有以下優勢：(1)本研究采用的胰腸吻合方式一般5～10 min可以完成，大網膜包裹2～4 min即可完成，不顯著增加原有吻合方式的吻合時間。(2)大網膜中含有豐富的血管內皮生長因子、干細胞，有利于術后微血管或毛細血管形成側支循環，改善吻合口的血供，促進周圍肉芽生長和組織愈合，可以快速形成穩定的胰腺斷端與空腸漿膜的粘連，形成胰管與空腸之間瘺管，減少胰瘺發生，與胰腸吻合粘連性愈合的要求一致[14]。(3)大網膜包裹可以形成吻合口與胃十二指腸動脈斷端及后方門靜脈及腸系膜上動脈多個血管的物理隔離，與國內外學者提出的肝圓韌帶包裹胃十二指腸動脈殘端的做法具有相似的效果[15]，而且，網膜袢游離度更高，易獲取，且面積更大，關腹后由于腹腔空間的縮小，包裹胰腸吻合口的網膜袢在裸化的肝總動脈及其分支周圍形成一個明顯的保護層，可以有效減少胰液對各種血管的腐蝕，降低出血風險。(4)大網膜有吸收作用，可見減少吻合口周圍少量滲液的積聚，最大程度地降低積聚胰液對術后出血、感染、胃排空障礙等的繼發影響，從而縮短病程。

綜上所述，聯合大網膜包裹的改良胰腸吻合是一種安全有效、簡易可行的胰腸吻合方式。它可以有效地降低胰十二指腸切除術患者術后胰瘺風險，縮短患者住院時間，在預防術后腹腔出血方面具有一定的作用。但本研究為單中心的回顧性分析，病例數較少，對于預防胰腸吻合后出血及腹腔感染等方面的作用仍需更多的臨床病例進一步驗證。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明劉蕾、王從俊、馬睿銳、貢海兵：手術實施，論文撰寫；汪洋、郭德凱、諶雁冰、江雨波：數據整理、統計學分析；王從俊：論文修改、經費支持