頭針運動療法聯合康復療法對腦卒中患者運動功能改善的臨床觀察※

李元婧,胡曉麗

(1．遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽 110847；2．遼寧中醫藥大學附屬醫院,遼寧 沈陽 110032)

腦卒中是由腦部血管缺血或出血引起的血液循環障礙,導致局部組織損傷的一種急性病。隨著醫療水平的提高,近年來腦卒中死亡率已逐年下降,但依舊是我國成年人致殘的最主要病因[1]。運動功能障礙是發生率最高的腦卒中后遺癥[2],臨床表現為肢體活動受限,影響患者的日常生活。針灸聯合康復治療在恢復神經功能、提高治療有效率、提高患者生活質量方面有諸多優勢[3]。中醫頭針叢刺療法可調節臟腑經絡,改善頭部氣血運行狀態及腦血流情況[4]。本研究采用中醫頭針針刺與康復療法相結治療腦卒中后患者運動功能障礙,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月在遼寧中醫藥大學附屬醫院住院治療的腦卒中患者120例,按照隨機數字表法分為對照組、針刺1組、針刺2組和針刺3組,每組30例。對照組男24例,女6例,平均年齡(65.47±4.71)歲,平均病程(2.12±0.23)個月。針刺1組男21例,女9例,平均年齡(65.33±4.85)歲,平均病程(2.09±0.55)個月。針刺2組男26例,女4例,平均年齡(64.52±4.47)歲,平均病程(1.58±0.63)個月。針刺3組男22例,女8例,平均年齡(65.05±4.83)歲,平均病程(1.60±0.52)個月。4組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標準:急性發病；局灶有神經功能損害表現(少數可見全面性損害)；癥狀和體征持續24 h以上；排除非血管性腦部病變；CT或核磁平掃排除出血或證實梗死灶。②中醫診斷參照《中風病辨證診斷標準(試行)》[6]。主癥:偏癱,神志昏蒙,言語謇澀或不語,偏身感覺異常,口舌斜；次癥:頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水發嗆,目偏不瞬；急性起病,發病前多有誘因,常有先兆癥狀；具備主癥2項以上,或主癥1項、次癥2項,結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；經CT或MRI檢查腦部有缺血或出血病灶；首次發病,發病時間為15～90 d；年齡40～70歲；一般狀態尚可,無其他并發癥；針刺施術部位皮膚無破損感染；可以耐受針刺及康復治療；精神狀態良好,可主動參與配合治療。

1.4 排除標準 有認知障礙或意識不清,不能配合治療者；病情不穩定,有嚴重并發癥者；恐慌或暈針者；癲癇發作且服用藥物無法控制者。

1.5 中止研究標準 治療期間發生不良事件,無法繼續接受治療者；治療期間病情惡化者；無法耐受長時間留針者；中途出院或不愿意繼續接受臨床觀察者。

2 治療方法

2.1 對照組 進行基礎康復運動訓練。依據患者入院后的康復評定結果,制訂相應的康復治療計劃,包括運動療法(PT)、作業療法(OT)及上下肢等速訓練(MOTOmed)。PT、OT每次30 min,MOTOmed每次20 min,均為每日1次,每周6次,療程為1個月。

2.2 針刺1組 在對照組基礎上給予頭針療法1 h。頭針區域選取于致順頭穴分區法中的額區(神庭至囟會及其左、右各1寸及2寸平行線)、頂前區(前頂至囟會及其左、右各1寸及2寸平行線)及頂區(百會至前頂及其左、右各1寸及2寸平行線)[7]。針刺部位消毒后,取0.25 mm×25 mn華佗牌一次性毫針(蘇州醫療用品廠有限公司)于針刺區域內與頭皮約呈15°角斜向后刺入,進針約40 mm至帽狀鍵膜下。刺入后刮動或轉動針柄至患者自覺針刺部位出現酸、麻、脹、痛等感覺,視為得氣,留針1 h,留針時進行與對照組相同的康復運動訓練。每日1次,每周6次,療程為1個月。

2.3 針刺2組 在對照組基礎上給予頭針療法1.5 h。頭針治療得氣后留針1.5 h,其余與針刺1組相同。

2.4 針刺3組 在對照組基礎上給予頭針療法2 h。頭針治療得氣后留針2 h,其余與針刺1組相同。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①步行能力:采用Hoffer步行能力分級評定量表評定。該量表根據患者步行情況分為1級(不能步行)、2級(非功能性步行:借助于矯正器、手杖或拐杖等可在室內短時間行走)、3級(家庭性步行:借助于矯正器、手杖或拐杖等可在室內正常行走,但不可在室外長時間行走)、4級(功能性步行:借助于矯正器、手杖或拐杖等可在室外短時間行走,長時間仍需要輪椅)[8]。②活動功能:采用Fugl-Meyer(上肢)功能評價量表評定。該量表分為上、下肢兩部分,本研究采用上肢部分共33項,包括上肢大小關節活動度、協調能力及速度的測試,每項依據完成情況計為0分(完全不能完成)、1分(能完成部分)、2分(可全部完成),得分越高表示肢體運動功能越好[9]。③安全性評價:記錄治療過程中是否出現不良反應或不安全事件。

3.2 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據。等級資料采用非參數Kruskal-Wallis檢驗；計量資料符合正態分布時用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,不符合正態分布時用中位數(下四分位數,上四分位數)[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)研究完成情況 本研究實施過程中,針刺3組脫落2例,均為中途出院無法跟進治療,并未出現明顯不良反應,其余患者全部按照要求完成研究。

(2)Hoffer步行能力分級比較 治療前,4組患者Hoffer步行能力分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療2周后,4組患者步行能力有所改善,但差異無統計學意義(P＞0.05)。治療1個月后,4組患者步行能力較治療前顯著改善(P＜0.05),且針刺3組明顯優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 4組腦卒中患者治療前后Hoffer步行能力分級比較(例)

(3)Fugl-Meyer上肢功能評分比較 治療前,4組患者Fugl-Meyer上肢功能評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療2周后,4組患者上肢運動功能有所改善,但差異無統計學意義(P＞0.05)。治療1個月后,4組患者上肢運動功能均較治療前好轉(P＜0.05),但組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 4組腦卒中患者治療前后Fugl-Meyer上肢功能評分比較[分,M(Q1,Q3)]

(4)安全性評價 本研究全程未出現任何不良反應及不安全事件,療法安全性較好。

4 討論

腦卒中分為缺血性和出血性兩類,中醫統稱為“中風”,腦卒中后運動功能障礙屬中醫“偏枯”范疇。中醫認為,人體陰陽失衡,氣血逆亂行于脈外,致四肢百骸失于濡養,發為偏枯。《素問》云:“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥。有傷于筋,縱,其若不容。汗出偏沮,使人偏枯。”提示中風是因陽氣阻遏、陰陽失衡、氣血逆亂而上所致,傷于陽則失于和,中風偏枯的發生及演變與陽的關系密不可分[10]。《靈樞·刺節真邪論》曰:“虛邪偏客于身半,其入深,內居榮衛,榮衛稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯。”陽守于外,則正氣存內,邪不可干。若陽氣失守,則人體正氣不存,邪氣入侵,發而為病。虛邪留戀于身,則筋脈失于濡養,而身不能用。因此,激發人體自身的陽氣是治療偏枯的關鍵所在。

《難經》載:“人頭者,諸陽之會也。”人體所有陽經均循行于頭部,諸陽皆匯聚于此,為一身精氣匯聚之地,因此選取頭部作為針刺的施術部位,可從整體疏通血脈經絡,使陰陽平衡。張景岳言:“穴鄰脈近,故其氣數皆相應也。”本研究所選頂區、頂前區位于督脈之上且左右臨近太陽及少陽經,額區位于陽明經附近。刺激這3個區域的頭穴可升發少陽經氣,使經脈得以滋養；調暢陽明經氣,可濡養腦脈,使腦清神明,促進腦恢復正常的生理功能；激發太陽經氣,可疏通相連的督脈,調暢一身血氣經脈。針刺時不斷捻轉可增加體內陽氣,虛補實瀉手法可調控全身氣血,從而達到“陰平陽秘,陰陽和合”的狀態。

腦卒中是因突然的血液供應障礙,導致腦組織缺血缺氧,缺血缺氧狀態下神經末梢釋放大量興奮性氨基酸,損傷神經元,進而出現神經損害癥狀。現代醫學證實,腦卒中發生后,局部腦組織血流供應異常,導致神經元凋亡,大腦半球功能異常,進而出現神經缺損癥狀[11]。腦卒中后腦神經損傷的主要原因是炎性反應,頭針可控制局部炎性反應[11],調控炎性信號通路的傳導,控制炎癥細胞因子的生成和表達,起到腦保護作用[13]。頭針還可促進腦卒中患者基底節、小腦及感覺皮層灰質的結構重塑,提高大腦皮層運動區活動度,進而促進腦卒中患者的腦功能重建恢復,改善運動功能障礙[14]。針刺頭穴或頭部功能區可促進受損神經元及相關運動神經恢復,且頭針運動療法可明顯提高患者血清中腦源性神經營養因子(BDNF)、神經生長因子(NGF)水平[15]。

頭針叢刺療法將解剖理論與經絡腧穴定位相結合,因頭部經絡分布較密集,選取頭皮部作為針刺施術部位可起到一經帶動多經、多穴的整體作用,從而刺激大腦皮層起到調節腦功能的作用[16]。頭針運動療法是指在頭針叢刺治療的同時進行運動康復訓練,除常規藥物治療外,運動康復是目前臨床治療腦卒中后運動功能障礙的普遍療法,通過物理機械治療糾正不良運動姿勢,幫助患者重塑運動功能。但其療效在一定程度上取決于患者的依從性,若患者依從性差則無法有效激活腦部神經元,促進神經恢復,為康復治療的劣勢因素。頭針叢刺治療恰好可以彌補此劣勢因素,因此本研究將兩種治療手法結合治療腦卒中后運動功能障礙。

本研究結果顯示,治療1個月后4組患者Hoffer步行能力分級及Fugl-Meyer上肢運動功能評分均較治療前顯著改善(P＜0.05),其中針刺3組患者運動功能障礙改善最為明顯,其余3組無明顯差異。該結果提示頭針運動療法治療腦卒中后運動功能障礙療效確切,可顯著提高患者上肢活動度及行走能力,有效改善運動功能障礙,幫助患者重塑運動功能,使其更快回歸家庭和社會。本研究也發現,針刺3組療效明顯高于其他組。目前學術界普遍認為長留針效果更佳[17-18],與本研究結果一致。但本研究仍存在不足,如具體留針時間不明確,臨床操作尚不規范,同時長留針的作用機制也尚不清晰,有待進一步研究探討。

綜上所述,頭針叢刺法相較于西醫療法有取穴精、操作簡便、成本低等優勢,且比體針更不易誘發患者肌肉痙攣,也可更好地結合常規康復訓練,縮短治療時間,減少患者體力消耗[19],療效更為顯著,應在臨床治療中進一步推廣。