兩招應對硝酸甘油耐藥

繆國斌

張先生是一名冠心病患者，前不久做了支架植入和冠脈搭橋手術，但手術之后還有心絞痛發作，醫生建議他長期服用單硝酸異山梨酯治療。最近他經常白天活動時就發作心絞痛，來就診后，醫生經認真檢查，排除了病變加重的情況，考慮他是由于服用藥物方法不正確導致的“硝酸酯類藥物耐藥“。

怎樣判斷是否耐藥

硝酸酯類藥物是通過提供外源性的一氧化氮來擴張血管、松弛血管平滑肌，進而減少心肌耗氧量、增加心肌供氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛等癥狀，被廣泛應用于冠心病、心力衰竭、心絞痛等疾病的治療，常用的有短效的硝酸甘油，長效的硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等。

患者連續使用硝酸酯類藥物48～72小時后，如果同一劑量的藥物臨床療效下降，或出現運動耐量下降而需增加劑量、聯合其他藥物等，就是硝酸酯類藥物耐藥。硝酸酯類藥物不僅本身會產生耐藥現象，還存在交叉耐藥現象。比如，患者用硝酸甘油貼膏或薄膜貼片產生耐藥后，換用口服硝酸異山梨酯普通片或單硝酸異山梨酯也會有耐藥現象發生。為避免耐藥，可采用間歇給藥法或偏心給藥法。

保證每日有一定的空白期

間歇給藥法，即保證每天要有8～12小時不服用硝酸酯類藥物，保證每日有一定的空白期。一定時間內不服藥，可防止藥物耐藥，并恢復藥物對血管的反應。間歇期取決于藥物半衰期（藥物在體內的代謝時間），一般硝酸甘油是8～12小時，硝酸異山梨酯是12～14小時。

偏心給藥法，就是將每日需服硝酸酯類藥的總量集中在白天服用，做到當天最后一次服藥與次日第一次服藥之間，時間至少間隔12～14小時，即在7：00、12：00、17：00，或在8：00、15：00時給藥，以確保人體內12小時左右無硝酸酯類藥物或低硝酸酯類濃度間歇期的存在，可避免產生耐藥。

防止出現“零點現象“

并非所有患者都可采用間歇給藥法或偏心給藥法。對于穩定性心絞痛患者，可采用體力活動前臨時預防性用藥，或按需服用，即出現胸悶先兆時舌下含服硝酸甘油，平時不服用，這樣可避免耐藥。如果有嚴重不穩定性心絞痛，采用這兩種方法，患者容易在深夜或凌晨發生心絞痛，即所謂“零點現象“或“反跳現象“。為避免這種現象，可在睡前加服1次非硝酸酯類擴血管藥，如地爾硫卓等。

聯合應用血管緊張素轉換酶抑制劑（如依那普利、貝那普利）和血管緊張素受體阻斷劑（如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦），可防止耐藥現象產生;聯合使用維生素C、維生素E、葉酸等，也可防止耐藥。

需要提醒的是，硝酸酯類藥物的劑量及耐藥性個體差異大，每一位患者要根據自己的情況，在醫生指導下找到合適的用藥時間及劑量。