“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付后的風險及管控建議

摘要：隨著時代的不斷發(fā)展，當前“互聯(lián)網(wǎng)十”醫(yī)療服務作為一種全新的服務方式，其既可以優(yōu)化我國的醫(yī)療資源布局，改變醫(yī)藥供給格局，同時也能提升資源利用率。“互聯(lián)網(wǎng)十”醫(yī)療服務有效地提高了醫(yī)療保障的整體質量，并且利用大數(shù)據(jù)技術實現(xiàn)足不出戶對醫(yī)保服務、醫(yī)療服務進行支付。但是，在當前時代下，該技術面對的安全問題較多，需要不斷完善醫(yī)療服務，降低納入醫(yī)保支付后的風險，并且加強整體管控。

關鍵詞：“互聯(lián)網(wǎng)十”醫(yī)療服務;醫(yī)保支付;風險管控

中圖法分類號：F848文獻標識碼：A

Risks and control suggestions of “Internet+”medical service afterbeing included in medical insurance payment

ZHANG Jiechao

（Tangshan Medical Insurance Service Center，Tangshan，Hebei 063000，China）

Abstract：With the continuous development of the times， the current “Internet+”medical service， as a new way of working， can not only optimize the layout of my country's medical resources， change the pattern of medical supply， but also improve the efficiency of resource use. As a brand-new medical service method， “Internet+” medical service effectively improves the overall quality of medical insurance， and uses big data technology to realize payment for medical insurance services and medical services without leaving home. However， in the current era， this technology faces many security problems， and it is necessary to continuously improve medical services， reduce risks after being included in medical insurance payments， and strengthen overall control.

Key words：“Internet+”medicalservices，medical insurance payment，risk control

1引言

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務在納入醫(yī)保支付之后，其極大地促進了線上醫(yī)療服務的開展，并且更好地推動了分級治療落地，不斷均衡我國各地區(qū)不同的醫(yī)療資源，使得醫(yī)療費用的不合理增長現(xiàn)象不斷減少。但是其在納入醫(yī)療服務體系后也存在一定的風險，如患者安全風險、醫(yī)療信息以及隱私泄露等。需要通過對醫(yī)療服務平臺進行監(jiān)管，合理地設置醫(yī)保控制總額，把握好基金管控風險，才能夠進一步提高其管理質量，確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務能夠實現(xiàn)健康且可持續(xù)發(fā)展[1]。

2“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付后的風險

（1）醫(yī)療質量以及患者的安全風險

在分析將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付后的風險時，首先要考慮醫(yī)療質量以及患者的安全風險，這是十分常見的風險之一。傳統(tǒng)的醫(yī)療服務與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療存在非常大的區(qū)別。在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務中，患者可以直接到醫(yī)院就診，能夠在第一時間了解到該醫(yī)院的經(jīng)營資格證書以及醫(yī)生的從業(yè)證書。然而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時代下，卻有著極其明顯的區(qū)別。患者在互聯(lián)網(wǎng)平臺就診時，針對提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的人員是否有資質、治療行為是否規(guī)范、處方是否合理等均無法在第一時間內進行考證。為此，會對醫(yī)療服務質量以及患者的人身安全帶來較大的影響，如果在這一階段監(jiān)督管理不到位，很有可能出現(xiàn)極為嚴重的醫(yī)療事故，并且導致患者自身的安全受到威脅。

（2）隱私泄露的風險

在互聯(lián)網(wǎng)時代下，醫(yī)療信息以及隱私泄露的風險越來越高，特別是在近幾年有很多患者都選擇了互聯(lián)網(wǎng)診療服務，互聯(lián)網(wǎng)會積累大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，而這些醫(yī)療數(shù)據(jù)信息是一些待解決的個人問題。個人隱私均以信息化呈現(xiàn)，而信息化、數(shù)字化的痕跡會直接暴露個人隱私。查閱我國現(xiàn)有的法律制度可以發(fā)現(xiàn)，國家對個人隱私的保護是一些碎片化的規(guī)定，并沒有實質立法。為此，在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付后，其所面對的最嚴重的風險就是醫(yī)療信息以及隱私的泄露。

（3）醫(yī)保基金風險

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的全過程相對簡單，提高了醫(yī)療服務的可靠性以及便利性。但是在進行醫(yī)保報銷的過程中，存在極強的信息不對稱情況，導致醫(yī)患雙方均容易發(fā)生道德風險，很有可能會造成越來越多的無效醫(yī)療服務。一方面使得醫(yī)療資源被濫用，另一方面也直接降低了醫(yī)療服務效率，增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出，導致資源配置水平以及資源應用質量在不斷下降。無論是醫(yī)生道德方面或者是患者道德方面，均存在一定的風險，導致醫(yī)療費用出現(xiàn)不合理的過快增長情況，直接影響了醫(yī)療機構的成本控制。

3“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付后的風險管控建議

（1）通過制度標準建設規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務開展

在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務出現(xiàn)后，我國就出臺了相應的互聯(lián)網(wǎng)治療服務管理方法，制定了相應的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務標準、行業(yè)規(guī)范以及安全標準等，要求各地區(qū)的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會承擔相應責任，并且制定符合該地區(qū)社會發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理制度以及控制質量標準;要求所有的控制質量標準能夠嚴格且準確的落實，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診斷的規(guī)范性、合理性，并且提高質量控制，確保在使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的過程中，保證患者的人身安全以及患者的數(shù)據(jù)不會出現(xiàn)泄露。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲、獲取、應用等，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務可以實現(xiàn)健康發(fā)展。將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的整體質量直接納入衛(wèi)生管理部門對不同醫(yī)療機構的績效考核以及醫(yī)療機構的等級及評審中，最終可以開展線上、線下一體化監(jiān)管。依托不同的醫(yī)療機構、科研院所等，聯(lián)合建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務質量控制中心，加強對全流程的監(jiān)督，能夠切實提升醫(yī)療質量，同時可以維護醫(yī)療安全，讓所有患者的合法權益不會受到損害。

例如，現(xiàn)階段國家醫(yī)保局對各地“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)保支付政策進行了規(guī)定，其中主要包括以下兩點：第一，應堅持線上與線下一致，要求所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在提供服務過程中，需要依托實體醫(yī)療機構，做到線上支付額度與線下醫(yī)保總額預算相同。這一政策是將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務與實體醫(yī)療機構相互融合。現(xiàn)階段“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務在開展的過程中，開放的診療項目大多是復診，包括普通門診的復診或者是部分門診的慢特病復診，但是部分首診仍舊沒有開放，目的是為了避免出現(xiàn)大量且高頻次的、重復性的針對同一問題進行的診療行為。第二，各地區(qū)在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的過程中，針對醫(yī)保支付僅在本地區(qū)能夠實行。通過這兩個不同的政策，能夠將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務限制在實體醫(yī)療機構的服務范圍內，既可以有效控制患者存在的跨區(qū)域流動問題，同時也能夠讓“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)保模式的基金監(jiān)管風險可控。

（2）借助信息化手段加強對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務監(jiān)管

當下需要建立省級“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務監(jiān)管平臺，能夠利用大數(shù)據(jù)時代下的信息化手段，加強對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的整體監(jiān)督和管理，保證醫(yī)療質量的同時應對醫(yī)療監(jiān)管進行分析，同時也讓醫(yī)療效果得到改善，能夠確保醫(yī)療的安全底線不被打破。醫(yī)療機構在提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務時，要求全程留痕，做到每一個步驟都可以進行查詢、追溯，同時保證訪問和處理數(shù)據(jù)的行為均是可控的、可監(jiān)管的，需要醫(yī)療機構開放數(shù)據(jù)接口，并且與省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務平臺、醫(yī)療服務監(jiān)管平臺進行對接，促使所有的醫(yī)療監(jiān)管部門都可以利用監(jiān)督管理平臺，保證在第一時間內對所有的互聯(lián)網(wǎng)診斷的事前、事中、事后三個部分進行監(jiān)督管理。

無論是醫(yī)生的執(zhí)照，或者是醫(yī)療機構的營業(yè)執(zhí)照、處方藥、診療行為、患者的隱私保護等都需要第一時間內進行監(jiān)控，才能夠確保患者的隱私不會被泄露，同時也可以實現(xiàn)全過程、全方位的防護，讓每一名患者在接受“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務時，其信息安全不會有后顧之憂。同時，患者在接受治療服務之前，也可以與監(jiān)管平臺對接，了解該服務機構是否有相應的資格證書，并且對業(yè)務范圍進行查詢。在提供診療服務過程中，要求所有的職業(yè)人員具有相應的整治資質，同時對于所有的診療服務以及開具的處方進行全過程的監(jiān)督管理，平臺還需要做到及時的預警以及干預，一旦發(fā)現(xiàn)問題第一時間內保證患者的安全、保證醫(yī)療安全。在治療服務結束后，要求監(jiān)管部門可以通過數(shù)據(jù)分析判斷本次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務是否符合醫(yī)療規(guī)范，而其醫(yī)療過程又是否達到相應要求。除此之外，要求所有提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的機構以及平臺均及時地將治療數(shù)據(jù)向該區(qū)域內的醫(yī)療信息化平臺進行傳輸和備份，以此滿足行業(yè)的監(jiān)管。

（3）應用現(xiàn)代信息技術管控“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務報銷

近年來，大數(shù)據(jù)技術飛速發(fā)展，在醫(yī)療管理中應用互聯(lián)網(wǎng)、云計算等一系列技術，可以促進醫(yī)療行業(yè)不斷改革。其中，醫(yī)療保障制度的發(fā)展速度也越來越快，為了確保醫(yī)療保障制度的有效應用，其需要利用各種監(jiān)管方式提高醫(yī)保治理能力，即可以在第一時間內改善原本參保人員的就醫(yī)體驗。而由于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務報銷的出現(xiàn)，將其納入醫(yī)保支付中，保障醫(yī)保部門可以利用人工智能審核系統(tǒng)實現(xiàn)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的實時監(jiān)控與管理，同時也能夠加強管理效果。

針對所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構在服務過程中存在的不合理、不合規(guī)的服務項目，需要在第一時間內將其踢出醫(yī)保報銷的服務范圍。如果醫(yī)療機構和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺在服務的過程中出現(xiàn)了強制服務，或者是價格失信、分解服務、欺詐患者等一系列違規(guī)、違法行為，可以由患者進行匿名舉報，并且在調查清楚后，要求醫(yī)保部門對該互聯(lián)網(wǎng)平臺第一時間進行訓誡教育，并且給予行政處罰。如果情節(jié)十分嚴重，則需要在第一時間內解除服務協(xié)議，將其移送至公安機關等。只有處罰相對嚴厲，才能夠確保所有的醫(yī)療機構在進行違規(guī)操作之前有所考量，為更多的患者提供正確的服務。

隨著醫(yī)療改革的發(fā)展速度越來越快，醫(yī)療機構若要實現(xiàn)高質量發(fā)展，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)成為一種必然趨勢，這就需要提供規(guī)范的、便捷的、優(yōu)質的、高效的醫(yī)療服務，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務管理，實現(xiàn)管控醫(yī)保費用，確保醫(yī)療質量以及患者的安全，同時也能夠提高衛(wèi)生資源的整體配置和使用效率，真正滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的實際需求。當前應盡快制定與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務相關的醫(yī)保支付目錄、支付標準以及在支付過程中所涉及的管理辦法，嚴格區(qū)分并界定咨詢問診種類和實質性的醫(yī)療行為、治療行為。在互聯(lián)網(wǎng)時代下，醫(yī)保支付處于萌芽階段，其需要大量的監(jiān)管以及價格監(jiān)測才能夠不斷地根據(jù)社會發(fā)展進行適當調整，確保醫(yī)保支付政策能夠得到有效完善，滿足我國大部分人群對于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保、醫(yī)療服務的使用要求，同時也能夠通過醫(yī)保支付方式引導患者分流，優(yōu)化醫(yī)療服務、醫(yī)療資源分配。在這個過程中，需要通過大數(shù)據(jù)技術對醫(yī)療基金進行預算，實現(xiàn)價格監(jiān)測、服務監(jiān)管以及結算支付等。選擇試點地區(qū)進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目的打包付費，以此應對原本在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下醫(yī)保支付開放后可能產生的過度醫(yī)療等問題。同時，也需要合理地控制醫(yī)保費用總額，選擇最為正確的引導方式，支持醫(yī)療機構提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務。作為醫(yī)保部門，則需要對所有的醫(yī)療機構進行監(jiān)督和管理，其中最重要的一個手段就是醫(yī)保總額監(jiān)管。衛(wèi)健委所發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理方法》指明，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是醫(yī)療機構，需要對其進行醫(yī)保總額設置，而具體的監(jiān)管路徑可以分為以下兩點：第一，如果該醫(yī)院本身有實體醫(yī)療機構，而第二名稱將其作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的部分，這部分并不會設置單獨的醫(yī)保額度，而是應與該醫(yī)院的實體醫(yī)療機構醫(yī)保總額進行合并處理。第二，如果該實體醫(yī)療機構設置了與實體醫(yī)療機構相互獨立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，則這部分的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保額度應該與獨立設置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行協(xié)商，其目的是為了合理控制醫(yī)保總額。控制醫(yī)保總額的目標是能夠站在全局的角度上，防止出現(xiàn)負面醫(yī)患關系，同時也可以避免由于雙方不可控的道德問題而導致過度醫(yī)療和醫(yī)療費用不合理快速增長現(xiàn)象，從而促進醫(yī)院醫(yī)療服務健康發(fā)展。此外，這也能夠降低原本存在的醫(yī)療資源大量浪費或是醫(yī)保基金濫用風險，保障了所有醫(yī)保資金在使用時的安全性以及可靠性[2]。

4結語

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付，其本身會面對大量的風險以及挑戰(zhàn)，但是由于實踐探索的推進，其能夠將已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題逐一進行解決，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也即將憑借著自己極大的優(yōu)勢，幫助我國當前的醫(yī)藥行業(yè)優(yōu)化資源服務配置、提高服務質量、改善就醫(yī)體驗、重塑醫(yī)患關系，并且發(fā)揮出極為巨大的作用，能夠快速地推動智慧醫(yī)療的發(fā)展，構建全新的醫(yī)療生態(tài)圈。

參考文獻：

[1]馬思琦，曹陽.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”納入醫(yī)保支付的相關研究及政策建議[J].現(xiàn)代商貿工業(yè)，2021，42（35）：99?100.

[2]藺雪鈺，李吉人，遆仕明，等.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付中的問題及對策[J].中國醫(yī)療管理科學，2021，11（2）：35?37.

作者簡介：

張杰超（1988—），碩士，中級電子工程師，研究方向：信息技術。