球囊擴張在馬蹄腎結石患者治療中的應用

楊文增，郭景陽，張彥橋，魏若晶，安 豐，李 昱

馬蹄腎是臨床上較為常見的腎臟畸形，其發生率為1/400，男女比例為2∶1[1]。臨床上泌尿系發育畸形在各年齡組均可見到。尤其在兒童中更為常見，有文獻報道兒童合并泌尿系異常者發育至成年的數量較少[2]。

馬蹄腎畸形患者最常見的合并癥是腎結石[3]。以前的觀點認為，馬蹄腎合并高結石發生率的原因是解剖異常而導致輸尿管上段扭曲，引流不暢，最終感染、梗阻，引發結石。然而，目前多數學者認為大多數馬蹄腎結石患者同時存在代謝因素[4]，是馬蹄腎患者結石高發的主要因素。對于較小的結石，體外沖擊波碎石是較為常用的選擇[5]。但是對于結石直徑大于2 cm的患者或體外沖擊波碎石術(ESWL)治療失敗的患者，經皮腎鏡碎石術是較好的選擇[3]。雖然解剖原因導致ESWL術后結石碎屑經集合管排出困難，但因腎臟解剖位置異常，穿刺點距進入腎臟的大血管的距離較正常腎臟遠，因此非常安全[2]。目前，國內外報道的相關馬蹄腎患者經皮腎鏡手術多數為金屬蝶擴張建立通道，尚未有球囊擴張建立通道治療馬蹄腎結石患者的報道，本研究旨在評價球囊擴張在馬蹄腎結石患者中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月—2013年4月河北大學附屬醫院泌尿外科收治的馬蹄腎結石患者23例，11例患者實施球囊擴張建立經皮腎通道碎石，其中男6例，女5例；結石位于右腎6例，位于左腎5例；年齡43～62歲，平均52.0歲；結石直徑2～5 cm，平均4.0 cm；5例為單發結石，6例為多發結石。患者的臨床表現主要為：背部疼痛、消化道癥狀(如惡心、嘔吐)。5例患者出現肉眼血尿。患者術前均行全血細胞分析檢測血糖、尿素氮、肌酐、尿常規；如尿常規異常者則行尿培養+藥敏試驗，選擇敏感抗生素控制尿感，待尿常規恢復正常后再行手術治療。術前影像學評估包括泌尿系超聲，尿路平片、靜脈腎盂造影及腎輸尿管CT成像檢查。

1.2 手術方法 根據患者具體情況選擇合適的麻醉方式，本組患者中7例選擇硬膜外麻醉，4例選擇全麻。合并泌尿系感染者在術前1 h靜脈滴入敏感抗生素，麻醉成功后首先取截石位，經尿道利用輸尿管鏡將輸尿管導管插入患側，連接加壓沖洗裝置。同時，靜脈注射利尿劑形成人工腎積水，再改俯臥位，腰部墊高，首先進行目標腎的超聲掃描，選擇合適穿刺點，一般穿刺點多選擇在12肋上或12肋尖周圍，腋中線至腋后線之間。穿刺成功后拔除穿刺針芯可見尿液流出，沿穿刺針置入斑馬導絲，尖刀切開皮膚，用F8筋膜擴張器擴張通道，然后沿導絲置入球囊擴張器(Bard X-force,24Fr,長度55 cm,球囊長度15 cm)，連接壓力泵(Bard,20 ml)，通過壓力泵注入無菌0.9%氯化鈉溶液，直至壓力達到25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，維持約30 s后順球囊置入工作鞘，通過工作鞘置入腎鏡及碎石設備進行碎石。較小結石用取石鉗取出。

2 結果

11例患者均穿刺成功；10例應用球囊擴張建立標準通道，1例因積水不明顯而改行金屬蝶擴張建立通道成功；5例單發結石患者均成功清除結石；6例多發結石患者中3例建立雙通道或三通道碎石，2例術后存在殘余結石。患者術后均放置腎造瘺管和輸尿管支架管。患者中無因術中及術后出血而輸血者。術后第2天復查尿路平片或CT評估碎石效果，2例患者因結石殘留在術后1周行體外沖擊波碎石治療。11例患者平均住院時間為5 d。患者均隨訪6個月，未見有遠期并發癥出現。

3 討論

馬蹄腎結石手術時，有許多影響手術效果的因素。因腎臟解剖位置異常，馬蹄腎的上中盞較正常腎臟離皮膚的距離遠[6]。由于這些解剖結構的異常，臨床醫生需要更長的通道才能成功進入腎臟內部實施清石手術。異常的腎臟位置導致了異常的周圍解剖關系，尤其是結腸在腎臟的前方占據了相當的部分[7]，因此球囊擴張的一次性成功建立通道較反復金屬蝶擴張更為安全，CT成像在術前評估通道瀕臨器官位置以及選擇合適的穿刺點最為準確[8]。馬蹄腎患者建立通道時的穿刺點與正常腎臟不同，多選擇建立在豎脊肌和腰方肌之間的間隙內，接近脊柱的穿刺點在馬蹄腎結石患者術中可以避免結腸周圍組織器官損傷的發生，但較長的經皮腎通道使硬性腎鏡不可能達到所有腎盞。因此，建立雙通道或多通道在馬蹄腎結石患者中是非常必要的。

馬蹄腎患者輸尿管開口位置較正常腎臟高，易引起腎盂輸尿管連接部梗阻和結石形成[9-10]。經過腎上盞的通道可以更加容易進入其他腎盂腎盞以及輸尿管上段。腎盞長軸與腎鏡長軸一致時可減輕腎鏡在工作時對腎實質的損傷。如操作時不遵循這種規律，腎鏡對腎實質壓力增大可導致術中出血[6]。

正常腎臟腎上盞的位置在11、12肋后面，因此在穿刺時需采用肋上通道，但該通道容易導致胸部并發癥[11]，如氣胸、胸腔積液、液氣胸、胸部血管及胸膜損傷。然而，在馬蹄腎患者，腎臟位置較正常位置低[8]。因此，一般不需要建立肋上通道。通常，在通道建立成功后，采用硬性腎鏡即可進入腎臟內碎石。腎下極腎盞因靠近脊柱，而由于脊柱的阻擋可能不利于術中在超聲或X線下觀察碎石效果。因此，在馬蹄腎患者術中，利用腎鏡認真仔細地尋找腎下極是必須的。

馬蹄腎的血液循環與正常腎也存在差異，正常腎臟的血液供應是由腎動脈直接從腎竇部位進入腎臟內，但馬蹄腎多數下盞均是直接從主動脈發出的分支供應，甚至部分患者的腎下盞是由髂外動脈獲得血供，并且血管經常在腎臟的背側進入腎臟[8]。在馬蹄腎患者實施經皮腎鏡手術時采用球囊擴張較金屬蝶擴張更加安全，因為血管的異常導致了進入腎實質的血供無明顯規律，球囊擴張可一步到位，避免了反復金屬蝶擴張引起的血管損傷以及通道偏離；另外，球囊在建立通道時因其對通道壁的側壓力可起到止血作用，因此采用球囊擴張建立通道時手術視野清晰度好，可以降低結石殘余機會。還需要說明的是術中采用多通道和軟鏡對于提高結石清除率是非常必要的。

馬蹄腎患者因輸尿管開口位置較高，術后結石碎屑的排出率較低，往往需要進一步的干預措施[12-13]。術后輔助體外沖擊波碎石的效果同樣較正常腎臟差，ESWL治療馬蹄腎結石的成功率僅為10%，而在正常腎臟結石為30%[14]。因此，馬蹄腎結石患者在實施體外碎石過程中需要更多的能量沖擊。因此，提高手術結石清除率以及術中采用超聲碎石或雙導管碎石具有明顯優勢，因為超聲和雙導管碎石系統在碎石的同時可以將結石同步吸出，而氣壓彈道和鈥激光只能將結石擊碎不能吸出。

經皮腎鏡碎石術治療馬蹄腎結石與普通腎結石清除率相似，但因馬蹄腎患者解剖異常，穿刺點選擇與正常腎結石患者不同，采用球囊擴張建立通道和超聲、雙導管碎石具有明顯優勢。如合并多發結石，上盞通道是較好的選擇，在術中配合多通道或軟鏡能夠提高結石清除率。

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