從壯醫“毒”“壅”“虛”角度論慢性乙型病毒性肝炎病機演變規律及治法治則

朱玟霜　邱華　蒙蔭杰　李旺　王梓塨　黃鵬

【摘 要】“毒虛致病論”是壯醫病因病機學的核心，“三道兩路理論”是壯醫學的生理病理觀。文章從壯醫“毒”“壅”“虛”角度對慢性乙型病毒性肝炎疾病演變規律進行分析，根據毒邪與正氣雙方力量的對比，劃分為病伏期、活躍期、慢性期、晚期四個階段，并根據不同階段病理因素及證的變化，凝練總結出病伏期扶正御毒、活躍期解濕熱疫毒、慢性期補虛損正氣、晚期扶助正氣并解內外之毒濁的治法治則，以期為壯醫藥防治慢性乙型病毒性肝炎提供參考與借鑒。

【關鍵詞】慢性乙型病毒性肝炎;壯醫;毒壅虛;病機演變;治法治則

【中圖分類號】R512.6⁺2 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）01-0001-04

Discussion on the Pathogenesis Evolution and Therapeutic Principles of Chronic Hepatitis B from the Angle of “toxin， obstruction and deficiency” in Zhuang Medicine

ZHU Wenshuang¹QIU Hua MENG Yinjie¹LI Wang¹WANG Zigong¹HUANG Peng¹

1.?Guangxi University of traditional Chinese Medicine， Nanning 530200，China;

2.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530023，China

Abstract：The theory of Toxin deficiency causing disease is the core of etiology and pathogenesis of Zhuang medicine， and the theory of three ways and two ways is the physiological and pathological view of Zhuang medicine.?This paper analyzes the evolution law of chronic hepatitis B from the angles of “toxin”， “obstruction” and “deficiency” of Zhuang medicine.?According to the comparison of the forces of toxin and healthy qi， it can be divided into four stages： incubation period， active stage， chronic stage and late stage， and according to the changes of pathological factors and syndrome in different stages， succinctly summed up the treatment principles of strengthening vital qi and resisting toxin in incubation period of the disease， relieving dampness-heat and epidemic toxin in active stage， tonifying vital qi in chronic stage， assisting vital qi and relieving internal and external turbid toxin in late stage， in order to provide reference for Zhuang medicine in the prevention and treatment of chronic hepatitis B.

Key?words：Chronic Hepatitis B; Zhuang Medicine; Toxin， Obstruction and Deficiency;Pathogenesis Evolution;Therapeutic Principles

慢性乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的肝臟慢性炎癥壞死性疾病，其具有傳染性。據報道，全球約有2.57億慢性HBV感染者，每年約有88.7萬人死于 HBV 感染相關疾病，其中肝硬化和原發性肝細胞癌死亡率分別占 52% 和 38%。由此可見，HBV引起慢性肝損傷后，如果不加干預治療，將向肝纖維化，肝硬化乃至于肝癌持續性發展。廣西是我國HBV感染高發省份，HBV感染導致慢性肝損傷后，肝組織損傷過度修復反應是大多數肝纖維化的起始因素，慢性乙型病毒性肝炎又是原發性肝癌（PHC）發病的獨立危險因素，據研究數據結果顯示，我國肝癌患者中，90%有乙型肝炎病毒感染史。因此探究慢性乙型病毒性肝炎的疾病演變規律，抓住各階段的病機關鍵，對于改善患者的疾病預后及提高生存質量顯得格外重要。壯族人民在長期與疾病斗爭過程中，創造了具有鮮明地域和民族特色的醫學理論，壯醫對慢性乙型病毒性肝炎的疾病演變有著獨特的認識，本文將從壯醫“毒、壅、虛”理論角度分析慢性乙型病毒性肝炎的病機演變規律，旨在為臨床治療慢性乙型病毒性肝炎，逆轉肝纖維化進程，延緩并阻止肝硬化，乃至于肝癌的發生拓寬思路。

1 壯醫關于“毒”“壅”“虛”的內涵

壯醫認為，“毒”包括四方面內容，一為致病原因，黃漢儒在《中國壯醫學》中首次提出了“毒虛致百病”的壯醫病因病機論，并把毒作為壯醫最主要的致病原因，從內涵上屬于廣義之毒，包括有形之毒、無形之毒、內生之毒濁三種，這就是著名的三毒病因學說;二為有毒之物，如毒草、毒樹、毒蛇、毒水等，從屬于狹義之毒;三為毒藥和解毒藥， 隋代巢元方在《諸病源候論》中記載了嶺南俚人使用的五種毒藥：“嶺南俚人別有不強藥、藍藥、焦銅藥、金藥、菌藥。此五種藥中人者，亦能殺人?！碧啤缎滦薇静荨分惺蛰d了兩種壯族地區著名的解毒藥，即陳家白藥和甘家白藥;四為病癥，即毒病，由于壯族地區特殊的地理氣候環境特點，導致當地邪毒易生、毒病多發，壯族地區常見的毒病種類主要有痧毒病、濕毒病、瘀毒病、郁毒病、風毒病、熱毒病等，由此看來以毒命名是壯醫病癥名稱的特點。“壅”，從土， 雍聲， 本義：塞， 阻塞;阻擋?！叭纼陕贰笔菈厌t學著名的生理病理觀?！叭馈笔蔷S持人體生命活動的營養物質化生、貯藏、運行，以及糟粕排泄輸布的通道，包括谷道（壯語稱為“條根?！保獾馈⑺??！皟陕贰保庚埪泛突鹇?。龍路是體內運行血液的場所，也是約束血液運行的通道，其化生和調節的樞紐臟腑是心臟（壯語稱為“咪心頭”）;火路是體內傳感各種信息，以維持人體內外環境之間的平衡協調，以及調節體內生理平衡的通路，其化生和調節的樞紐臟腑是大腦（壯語稱之為“巧塢”）。壯醫認為，人體維持一個健康狀態，必須依靠天、地、人之間的協調同步運行以及人體上、中、下三部之氣的協調平衡，而這種協調平衡是通過“三道”和“兩路”的調節來實現的。道路以通為用，任何一條道路壅塞不通，均將導致臟腑功能失調，噓勒失衡，運行失常，天、地、人三氣不能同步而導致疾病的發生。“虛”主要是指正氣不足，是以正氣虛損為矛盾主要方面的一種病理反應，臨床上可出現一系列虛弱、衰退和不足的證候，多見于先天素體虛弱或各種疾病的后期。正氣虛損既是發病的原因，也是病理的結果和病態表現。

2 壯醫對慢性乙型病毒性肝炎病機演變規律的認識 慢性乙型病毒性肝炎根據其臨床癥狀，可歸屬于壯醫“脅痛”“黃病”“水蠱”“肝積”等范疇，病因較為復雜，多由于先天稟賦不足，正氣虛弱，復感濕熱疫毒之邪，或因飲食不節，情志失調，內生毒濁，毒邪藏伏于咪疊（肝臟），壅塞三道兩路，導致臟腑功能失調，噓（氣）勒（血）失衡，運行失常，天、地、人三氣不能同步而發病。壯醫認為，“毒”是病毒性肝炎的致病外因，“虛”是病毒性肝炎的致病內因，毒襲路壅，毒虛損正是其病機關鍵，病性主要是本虛標實，多以虛實夾雜為多?，F代醫學認為，慢性HBV感染的自然病程及發病機制十分復雜，其自然史根據自然病程可劃分為4個臨床時期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活動期。壯醫認為，HBV感染人體后，機體對抗毒邪能力的強弱，即正氣的盛衰決定著疾病的預后及轉歸，這與現代免疫學理論存在著相似性。

2.1 病伏期正虛毒弱，邪正相安 《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”《靈樞·百病始生篇》又云：“蓋無虛，邪不能獨傷人。”受中國古代唯物論及辯證法思想的影響，壯醫在疾病的預防和治療中，重視邪氣和正氣的整體辨證關系，認為“毒邪”是病毒性肝炎的致病外因，正氣虛損是病毒性肝炎的致病內因，是疾病發生、發展及加重的根本原因。HBV侵襲人體后是否發病取決于正氣的盛衰，而疾病的發展轉歸，又取決于正氣與毒邪雙方力量的對比。乙肝病毒毒邪侵襲的早期，機體多由于正氣虛損，不能鼓邪外出，濕熱疫毒亦不甚，不能深入傳變，正虛毒弱，毒伏于內，臨床癥狀輕微，甚至或有或無，雙方處于邪正相安的狀態，這與現代醫學認為機體由于免疫缺陷或功能不足，對HBV抗原耐受，不能產生免疫應答從而處于免疫耐受期有相通之處。

2.2 活躍期毒盛正強，邪正相爭 壯醫論病，首重尋因，百因毒為首，毒是壯醫最主要的致病因素?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗分赋觯骸澳戏秸?，天地所長養，陽之盛處也，霧露之所聚也?！眽厌t認為，慢性乙型病毒性肝炎初期以濕熱疫毒為甚，此階段毒邪強盛而機體正氣未虛，正氣奮起抗邪，邪正相爭，臨床常表現為脅肋脹痛，急躁易怒，口苦口黏;皮膚發黃，黃色鮮明;“勒答”（眼睛）白睛黃染，脈絡邊界浸潤混濁，模糊不清;甲色黃而鮮明，甲象多為胬肉甲;小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃，脈弦滑數，呈一派陽證征象，病性以邪實為主。若濕熱疫毒之邪不祛除，日久傷正耗氣，導致邪氣留戀，重滯難去，遷延難愈而進入慢性期。

2.3 慢性期毒戀正傷，病勢纏綿 壯醫認為嶺南地區多濕毒，作為主要的致病邪氣，亦有內外之分，可分為外濕毒和內濕毒。慢性乙型病毒性肝炎初期病機以外感濕熱疫毒為主，此階段機體正氣強盛，毒邪迅猛，邪正相爭，病勢激烈，根據機體正氣與毒邪雙方力量的對比，可有兩種疾病預后：一為正勝邪退，疾病向好轉和痊愈方向發展;二為正不勝邪，毒邪未盡，正氣大虛，或毒邪深伏傷正，正氣無力祛除毒邪，病勢纏綿難愈?！稖夭l辨》中云： “濕為陰邪，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼則退，故難速已。”壯醫認為濕為陰毒，易阻礙氣機，損傷陽氣，其性重獨、黏滯。濕熱疫毒之邪侵襲機體，藏伏于咪疊（肝臟），致使咪疊疏瀉失常，日久疊郁乘隆，進而影響咪隆（脾臟）運化水谷、水液功能，咪隆陽氣不振，運化無權，水濕停聚，水液代謝失常，導致內外濕毒為患;氣機不暢，道路壅而不通，天、地、人三氣不能同步而纏綿難愈。此階段臨床癥狀多表現為脅肋隱痛或脹痛;情志抑郁，善嘆息;食少腹脹，神倦乏力;皮膚黃色鮮明或晦暗;勒答（眼睛）白睛黃染，龍路脈絡邊界浸潤混濁，模糊不清;甲色黃，月痕暴露過多，甲象多為扭曲甲;大便溏爛，舌質淡有齒痕，舌苔白膩或薄白，脈弦，呈一派陰證征象，病性以正虛為主，病勢多纏綿難愈。

2.4 晚期毒盛正虛，病情危重 隋·巢元方在《諸病源候論》中曰：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚?！彼巍烙煤驮凇稘健分性疲骸胺蚍e者傷滯也，傷滯之久，停留不化，則成積矣?！鼻濉と~天士在《臨證指南醫案》中提出“經主氣，絡主血”，初為氣結在經，久則血傷入絡”以及“久病在絡氣血皆窒”的觀點等。壯醫認為，慢性乙型病毒性肝炎晚期，機體正氣虛損，外感濕熱疫毒之邪與內生之濕邪相搏結，阻滯氣機，病久入絡，深入龍脈，噓（氣）郁勒（血）滯，血液凝滯不暢而成瘀，水液運化失常而聚痰，多因相合，濕熱痰瘀之毒膠結難解，多種病理因素損及諸臟，壅塞三道兩路，最終致天、地、人三氣失調而導致肝纖維化、肝硬化乃至于肝癌的發生。臨床多表現為面色萎黃或黧黑;脅肋隱痛或脹痛;倦怠乏力，形體消瘦;或腹部脹大，按之如囊裹水，或按之堅滿，皮色蒼黃，脈絡顯露;或腹部結塊，按之不移;或有出血，面頸部，手掌有赤絲紅紋;勒答（眼睛）9～11點處有黑斑黑點，或白睛龍路脈絡彎曲較多，或呈穗狀，掃帚狀;甲象多為癥瘕甲;食欲大減;大便溏爛或有黑便，舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀，呈一派陰證征象，病屬邪實正虛，虛實夾雜，病情較危重，多預后不良。

3 壯醫治療慢性乙型病毒性肝炎的治法治則

壯醫主張辨病與辨證相結合，以辨病為主，是決定治療原則和處方用藥的主要依據。慢性乙型病毒性肝炎型病毒性肝炎，顧名思義屬于壯醫“毒病”范疇，“毒”貫穿整個疾病發展過程，因此解毒法是壯醫治療慢性乙型病毒性肝炎的重要法門，有治病求其本之義。辨證是處方用藥的重要參考，疾病的陰陽屬性發生變化，即證的變化可以預測疾病的轉歸。慢性乙型病毒性肝炎病伏期患者人群龐大，臨床表現較為隱蔽，或僅表現為乏力，食欲下降等虛證，毒邪深伏于內，蓄勢而發，傳染性極強，是潛在主要的HBV傳染源和病毒庫，治療上可方選白花香蓮解毒顆粒，前期邱華教授團隊通過隨機、安慰劑對照的臨床研究方法，發現白花香蓮解毒顆粒能顯著改善慢乙肝病伏期患者脅痛、乏力、納差等不適癥狀，同時能抑制其病毒復制，改善肝纖維化進程?；钴S期多屬陽證，治療上以解濕熱疫毒為主，臨床上可選壯醫經驗方十兩功勞蒲雞板藍湯等;活躍期發展至慢性期甚至晚期，是陽證轉化為陰證的表現，機體正氣大虛，毒邪未盡，多種病理因素合而為患，導致病勢纏綿，遷延難愈甚至預后不良。慢性期治療以補虛損正氣為主，解殘留濕毒為輔，方可選人字水蓮湯等;晚期治療上以毒、瘀、痰、虛立論，注重解內外之毒，同時不忘扶助正氣，補虛損，臨床可選用壯方白花香蓮解毒顆?；虬谆ǖはM湯抗肝纖維化，復方鐵草膠囊抗腫瘤等，調整人體氣血陰陽恢復平衡，以達天地人三氣同步狀態，從而維持人體一個健康的常度。

4 總結

綜上所述，慢性乙型病毒性肝炎病情是不斷變化發展的，病機演變錯綜復雜，病情纏綿難愈，治療頗為棘手，如何防治其向肝纖維化、肝硬化乃至于肝癌持續性進展是國內外肝病學家們關注的焦點。壯醫對慢性乙型病毒性肝炎的病機演變及證治規律有著獨特的認識，認為“毒”“壅”“虛”貫穿其病機演變的整個過程。根據毒邪與機體正氣雙方力量的對比，可分為慢性乙型病毒性肝炎病伏期、活躍期、慢性期、晚期四個階段。病伏期，機體正虛毒弱，邪正相安;活躍期，機體毒盛正強，邪正相爭;慢性期，機體毒戀正傷，病勢纏綿;晚期，機體毒盛正虛，多因相合，病情危重。深入探究慢性乙型病毒性肝炎每個階段的發病特點，確立治法治則，有助于臨床上對癥治療，充分發揮壯醫在治療毒病方面的獨特優勢，對臨床治療慢性乙型病毒性肝炎，延緩并阻止其疾病進展具有深遠的臨床意義。

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（收稿日期：2021-05-06 編輯：陶希睿）