一例右上臂完全離斷伴失血性休克患者的護理

李夢醒 陸瓊 王一如 陳婷婷 羅迎秋

【摘要】回顧分析一例右上臂完全離斷伴失血性休克女性患者的臨床資料，總結其護理方法。此患者創傷大，失血性休克，病情危急，根據此例患者特點，重點做好擴容抗休克的護理、心理護理、再植肢體的護理、功能鍛煉的指導、延續護理等，經過1個多月的治療護理，患者好轉出院。

【關鍵詞】右上臂完全離斷；失血性休克；護理

Nursing of a patient with complete disconnection ofright upper arm and hemorrhagic shock

LI Mengxing， LU Qiong， WANG Yiru， CHEN Tingting， LUO Yingqiu Siyang Hospital， Suqian， Jiangsu 223700， China

【Abstract】The clinical data of a female patient withcompletedisconnection of right upper arm and hemorrhagic shock were retrospectively analyzed，and the nursing methods were summarized.This patient had severe trauma，hemorrhagic shock and critical condition.According to the characteristics of this patient， we focused on the nursing of volume expansion and anti shock，psychological nursing，nursing of replanted limbs，guidance of functional exercise，continuing nursing and so on.After more than one month of treatment and nursing，the patient improved and discharged.

【Key Words】Complete disconnection of right upper arm； Hemorrhagic shock； Nursing

上臂離斷患者病情危急，易出現休克、肢體感覺和運動功能障礙等并發癥，從而影響再植肢體的成活和感覺運動功能的恢復[1]。同時，上臂離斷患者由于創傷嚴重、危急、擔心預后等問題普遍存在心理恐慌、焦慮問題。我院11月份收治一例右上臂離斷伴失血性休克的患者，經過精心的護理，患者斷肢成活，功能部分恢復，現將護理要點報告如下。

1 病例介紹

患者女，30歲，“因不慎被機器切傷右上臂，致右上臂離斷出血疼痛2h”于2019年11月17日18：21入住我科。神志輕度煩躁，精神差，面色蒼白，口唇微紺，肢端稍涼，測T：36.1℃，P：95次/ min，BP：88/56mmHg，R：18次/min，休克指數為1。查體示：右上臂于肘關節以上6cm撕脫離斷，少許皮膚相連，軟組織挫傷重，皮膚剝離，上臂肌肉外露撕脫，有活動性出血，離斷肢體張力低，無血運傷口污染重。入院后立即建立靜脈通路，氧氣吸入，心電脈氧監護，抽血化驗，給予擴容補液的同時做好術前準備，于11月17日19： 50進手術室在全麻下行“右上臂斷臂再植術”，術程順利，于11月18日00：20術畢，由于術前及術中失血較多，患者現神志昏迷，脈搏呼吸微弱，測T：35.9℃，BP：78/40mmHg，P：118次/min，R：19次/min，SPO2：90%，1h尿量為20mL，休克指數為1.51，GCS評分為4分，Caprini評分6分，Braden評分為14分，自理能力評分30分，疼痛評分3分（清醒后）。實驗室檢查：HGB 56g/L、WBC 12.79 109/L。遵醫囑立即轉入ICU給予抗休克治療（11月21日轉回我科）、做好病情觀察、血液循環障礙的護理、呼吸道的護理、體位的護理、患肢的護理、心理護理、疼痛的護理、功能鍛煉指導等。經過護士的精心護理，患者斷臂再植成活，于術后34d康復出院。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 有效止血 患者有活動性出血，入院后即用無菌紗布和彈力繃帶對患肢加壓包扎，同時采用氣囊止血帶對患肢的上臂上1/3進行加壓止血，壓力為36Kpa，每隔60min放止血帶10min[2]。

2.1.2 離斷肢體的處理 給予患者的離斷肢體用8層無菌干紗布包裹，放于無孔塑料袋內扎嚴，使袋口朝上置于備有冰塊的保溫瓶內，2/3埋入冰塊間。

2.1.3 術前抗休克措施 給予患者休克臥位，保暖，持續低流量吸氧、心電脈氧監測、留置針雙通道快速輸注平衡液等液體、采集血標本檢查血型、血常規、血凝、交叉配血等， 對患者的身體進行全面檢查排除有無其他損傷；抗休克的同時， 積極完善其他各項術前準備；與患者及家屬做好術前溝通；待患者生命體征平穩后（T：36.2℃，P：89次/min，BP：89/61mmHg，R：17次/min），送入手術室配合醫生進行斷臂再植手術。

2.1.4 有效止痛 遵醫囑給予患者地佐辛1mL肌肉注射，給予患肢冰敷，指導患者深呼吸。

2.1.5 心理護理

2.1.5.1 術前：首先以最快速度做好術前準備，把患者送入手術室，與患者及家屬做好有效溝通，予患者心理支持、穩定情緒，防止因恐懼和焦慮導致血管收縮。

2.1.5.2 術中：入室時，與病房護士做好交接工作，告知患者手術過程中注意事項，并讓患者明白保持良好心態對手術成功率的重要性。在麻醉前，指導并協助患者取正確且舒適的體位，以保證麻醉效果并提升患者舒適度；而在對患者進行導尿管、靜脈置管等操作時，動作盡量輕柔，并提前告知患者，以減輕患者疼痛與應激反應。

2.1.5.3 術后：與患者建立良好護患關系，運用SAS和SDS評估量表對患者進行心理評估。根據患者年齡、性別、工作性質及文化水平等對其實施有針對性的心理疏導，本例患者為中年女性，擔心手術預后及美觀方面問題，給予患者播放斷臂再植術及功能恢復成功的病例圖片及視頻，同時向患者介紹美容整形方面的專家，讓患者對治療充滿信心。

2.2 術后護理

2.2.1 休克的護理 （1）有效止血：用紗布和彈力繃帶對患肢進行加壓包扎，同時給予患肢冰敷以減少出血。（2）液體復蘇：遵醫囑兩條留置靜脈通路快速靜滴林格液1000mL+低分子右旋糖酐500mL，術中及術后給予患者輸注懸浮少白紅細胞、病毒滅活血漿、羥乙基淀粉酶、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等，給予多巴胺+間羥胺持續24h泵入。（3）預防低體溫：監測患者腋溫及肛溫的變化（見圖1），調節室溫為24℃，濕度為55%，給予患者增加蓋被、減少暴露以提高患者表皮溫度，患者局部在外暴露時間長，運用輸液加溫器，在不影響藥液療效情況下，將輸液加溫至38℃后輸入患者體內，同時運用恒溫加濕器，對患者吸入的濕熱氧氣提高溫度至42℃～46℃， 避免氣道干燥，減少熱量喪失。

預防酸中毒、凝血指標的改變：限制性液體復蘇，由靜脈通路快速輸注復蘇液，10～15min內輸注完畢，使患者動脈收縮壓迅速達70mmHg以上，隨后減慢輸液速度并維持在10mL/min水平，使患者收縮壓控制在80～90mmHg范圍內，平均動脈壓控制在50～60mmHg范圍內，中心靜脈壓控制在6～7cmH2O范圍內，尿量控制在25～30mL/h范圍內。每日監測患者血氣分析和凝血功能。遵醫囑給予患者輸注懸浮紅細胞、病毒滅活血漿。（5）失血性休克的監測：給予患者休克位，遵醫囑給予患者吸氧3L/min，持續心電脈氧監護，留置導尿等。監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO2，心率，尿量（見圖2）、CVP、休克指數、神志、面色、口唇及指甲、肢端溫度等情況，判斷休克的進展及好轉情況。

2.2.2 昏迷的護理 觀察患者的意識狀態、生命體征的變化及保持患者呼吸道通暢。

2.2.3 呼吸道的管理 松開患者的衣領及褲帶，將患者頭胸部抬高10～20°，下肢抬高20～30°，持續心電脈氧監測，及時清除患者口鼻腔分泌物，給予氧氣吸入3L/min，并給患者使用口咽通氣道。

2.3 再植肢體的護理

2.3.1 休息及體位 患者術后絕對臥床休息2周，盡量取平臥位，減少翻身次數，患肢抬高制動，高于心臟10～15cm，禁止患側臥位，避免肢體受壓影響靜脈和淋巴回流。患肢保暖，用40～60W的鵝頸燈距離患肢30～40cm照射。

2.3.2 周圍環境 保持病室安靜，調節病房溫度為24℃，杜絕吸煙。

2.3.3 患肢的觀察及護理 觀察切口敷料的情況，術后24～72h密切觀察血液循環的情況：包括觀察皮溫、顏色、毛細血管充盈情況、組織張力、腫脹、疼痛、肢體感覺、運動情況q2h，防止動脈危象與靜脈危象的發生。具體方法：用皮溫計對傷肢和健肢對稱點進行測量并比較，患側較健側高1℃。用食指、中指和無名指放在患者患肢大拇指的根部的掌面橈側，觸摸橈動脈，患者橈動脈搏動可觸及強度較健側稍弱。用手指壓迫患肢手指的指甲或指腹，顏色變為蒼白，移去壓迫，1～2s內恢復原來紅潤現象為正常，如果發生再植肢端自遠端出現毛細血管充盈時間較長、膚色蒼白、皮溫低、針刺無血、指腹癟陷情況， 則視為患者再植肢端血流受阻， 是因為動脈痙攣所致；若再植肢端出現皮膚和指甲發紫、再植肢端明顯腫脹、毛細血管充盈時間縮短、皮溫下降， 針刺肢端滲出紫黑色血液， 則視為患者肢端血液回流受阻，可能是因為靜脈痙攣所致，應立即通知醫生給予對癥處理，患者毛細血管反映情況良好，未發生動靜脈痙攣。遵醫囑給予罌粟堿1mL肌肉注射q8h，依諾肝素鈉4000IU皮下注射qd。

2.3.4 患者疼痛的護理 首先，采用視覺模擬評分量表 （VAS） 對患者的疼痛程度進行正確的評估，術后3d內，每天分別在6：00、14：00、18：00采用VAS評分方法評估患者疼痛感并做好記錄，評分≥4分，及時匯報醫生給予處理。針對于該患者，我們采用超前鎮痛的模式，給予患者瑞芬太尼針持續泵入，同時做好患肢腫脹的護理、體位的護理、心理護理（方法同前），以緩解患者的疼痛，患者住院期間疼痛控制良好，舒適感增加。

2.4 功能鍛煉

為患者制定住院康復鍛煉計劃。術后第2天，指導患者按摩手指及手掌、手臂，促進血液循環，每天3次，每次15～20min。術后2～4周，指導患者進行被動的手指、肩關節、腕關節活動，每日2次，每次20min。術后4周指導患者進行旋轉腕關節、伸手指、壓腕、勾手指、握拳、屈手指、屈腕等活動關節， 以主動活動為主， 并鼓勵患者根據住院期間的恢復情況循序漸進地進行功能鍛煉，為其制定家庭康復鍛煉計劃。用不同形狀、不同材料的物體接觸患者殘存感覺的部位對其進行感覺的訓練。第一步辨認不同大小的同類物體，第二步辨認不同形狀的物體，最后訓練患者對質地的觸辨能力。每天5～6次，每次30min，以提高精細的感覺辨別能力。

3 出院延續護理

進行多途徑專項延續管理，科內成立專項延續性護理小組，對患者進行多途徑專項延續管理，采用個性化的健康計劃單及健康教育手冊、電話隨訪，科內講座，微信，視頻以及家訪等形式，對患者復查的結果，功能鍛煉的進程、活動的恢復情況進行隨訪以及下一步功能鍛煉的指導。患者目前手部功能恢復較慢，手指有輕微的活動，按照計劃進行鍛煉。

4 護理體會

上臂離斷傷是一種危急、嚴重的創傷，常伴有失血性休克等并發癥，危及著患者的生命。抗休克的治療和護理是工作中的難點，患者的心理護理、呼吸道的管理、患肢的觀察及護理、功能鍛煉是臨床的護理重點。限制性液體復蘇能更好地改善失血性休克患者有效循環血量，在一定程度上減少失血性休克患者治療期間并發癥的發生，保護腎臟功能，維持凝血功能穩定。

綜上所述，針對上臂離斷傷的患者，抗休克治療與護理，呼吸道管理，圍手術期護理，心理護理，康復治療以及延續護理對斷臂再植成活、患肢功能恢復尤為重要。

參考文獻

[1] 黃志霞，吳君.上臂完全離斷患者再植術后的護理[J].當代護士（下旬刊），2016（1）：53-54.

[2] 湯亞.四肢長時間手術中氣囊止血帶的應用及護理體會[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（48）：117-118.