營養治療在子宮肌瘤患者子宮全切術中的應用

黃秋菊　賴璐華　吳軍

【關鍵詞】腹腔鏡;圍術期;營養治療;子宮肌瘤;子宮全切術

【中圖分類號】R713.4.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）11-0014-04

20世紀末，丹麥外科醫生Kehlet首次指出，多途徑聯合干預可顯著減少結直腸癌外科手術的不良后遺癥，改善術后恢復，降低術后并發癥和治療總費用等，首次提出了加速康復外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）概念。隨后，這一理念在胃腸外科、婦科等外科手術中得到運用和發展[2]。ERAS則是以循證醫學作為基礎的圍手術期優化治療方法。能夠對圍手術期病理生理反應進行有效控制，降低手術創傷以及術后應激，從而實現快速康復。這是21世紀的一個新概念，是對醫療和康復模式的一次革命。其中圍術期營養治療是ERAS一系列措施之一。由于手術創傷，機體分解代謝增加，糖異生增加，胰島素抵抗，同時術后禁食，蛋白質得不到及時補充，機體出現低蛋白血癥等營養不良表現，并造成免疫力低下，最終增加術后并發癥發生率[4]。因此，營養支持治療對術后患者的恢復非常重要。隨著ERAS理念的完善和發展，營養支持治療在外科手術中也不斷得到運用和發展。國內外已有學者進行了婦科圍術期腸內營養支持治療的研究，但具體的營養支持方式、形式、速度、濃度、體積等參數設置不盡相同，并且缺乏足夠的循證醫學。對于婦科手術中營養支持治療的一些具體措施、步驟仍然存在爭議，沒有明確的定論。為此，收集2019年4月至2020年6月在柳州市人民醫院婦科行腹腔鏡子宮全切術的67例子宮肌瘤患者，在了解圍術期營養支持治療在婦科行腹腔鏡子宮全切術的子宮肌瘤患者中的應用價值，同時，希望能夠為營養支持治療在本院其他外科手術中的運用提供一定的經驗和依據。研究結果詳見下文。

1對象與方法

1.1研究對象

收集2019年4月至2020年6月在柳州市人民醫院婦科住院，請營養科會診并擇期擬行腹腔鏡子宮全切術的73例子宮肌瘤患者。采用營養風險篩查（NRS2002）評分簡表進行營養評分。本研究因最終未進行手術及其他原因退出6例，最終納入67例腹腔鏡子宮全切除患者。上述患者按照隨機數字表法分為對照組、觀察組，其中觀察組39例，對照組28例。觀察組年齡（34.54±3.21）歲，體重指數（53.23±1.23）kg/m²;照組年齡（34.45±3.32）歲，體質指數（53.56±2.23）kg/m²。以上兩組患者的基礎資料對比差異不滿足統計學含義（P<0.05）。上述患者均對本次研究目的知悉，患者簽署知情同意書，患者均滿足本次研究所設定的納入標準。經過醫院倫理委員會審批通過（201902021）。

納入標準：（1）請營養科會診;（2）入院診斷為子宮肌瘤;（3）擇期擬行腹腔鏡子宮切術;（4）NRS2002評分≤2分。

排除標準：（1）合并其他嚴重疾病患者;（2）多器官嚴重功能障礙患者;（3）急診手術患者。

1.2方法

對照組患者采用術前8小時禁食，術后12小時恢復飲食。觀察組（圍術期營養支持治療組）：術前一天12～18點，每隔3小時，200mL溫開水（40℃～60℃）沖服一包含均衡型營養素（力存）30g、乳清蛋白粉（力存）10g、谷氨酰胺（海能博）5g、益生菌（景騰）1g的營養素，共服用3次。手術前一天21點200mL溫開水沖服一包含伊肽素（紐曲星）50g的營養素。手術當天術前2小時，200mL溫開水沖服一包含麥芽糊精（海能博）30g、谷氨酰胺（海能博）2.5g、益生菌（景騰）1g的營養素。手術當天術后4小時及8小時200mL溫開水各沖服服一包含伊肽素（紐曲星）15g的營養素。手術后第1天的8點與12點200mL溫開水各沖服一包含伊肽素（紐曲星）50g的營養素，手術后第1天的12點以后，從3點開始每隔3小時，共三次200mL溫開水沖服一包含均衡型營養素（力存）30g、乳清蛋白粉（力存）10g、谷氨酰胺（海能博）5g、益生菌（景騰）1g的營養素。

觀察組患者僅在以上時間點進行營養支持治療，其他時間同對照組飲食。整個圍術期的營養支持治療由本院營養科技師統一管理，手術由同一醫療組醫師、護士及麻醉醫師實施。

1.3評價指標

對比兩組前白蛋白、白蛋白、白細胞、淋巴細胞（分別在手術前一天及術后第二天檢測），術后住院天數，住院費用，術后肝門排氣恢復時間，術后并發癥（惡心、嘔吐、腹脹）。

1.4出院標準

能夠正常固體飲食;未發生明顯疼痛感;傷口愈合以及身體機能較好;軀干四肢可自行活動。滿足上述標準可準許出院，兩組均執行相同出院標準。

1.5統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，非正態計量資料以中位數和四分位數間距M（Q1～Q3）表示，兩組間比較采用非參數檢驗，計數資料用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ²檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的住院費用及術后住院天數比較

觀察組患者術后住院天數明顯短于對照組，觀察組患者住院費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者的術后并發癥及術后肛門排氣恢復時間比較

兩組患者術后肛門排氣恢復時間比較（P=0.023），差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者并發癥發生率明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者的手

術前后的前白蛋白、白蛋白、白細胞、淋巴細胞比較術前兩組患者的前白蛋白、白蛋白、白細胞、淋巴細胞比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后兩組患者的前白蛋白、白蛋白、白細胞、淋巴細胞比較，僅前白蛋白差異有統計學意義，且觀察組手術前后前白蛋白下降程度明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

1997年Kehlet首次提出加速康復外科（ERAS）概念，隨后ERAS理念在外科領域不斷得到完善和發展。其目的在于降低術后并發癥發生率，加速患者術后康復，盡可能地縮短患者住院時間并減輕患者經濟負擔。2007年我國黎介壽院士首次將ERAS理念引入國內，并將ERAS這一理念譯為“加速康復外科”，開啟了ERAS在國內發展的新時代。ERAS理念在十多年中不斷得到完善和發展，逐漸形成了一整套、系統的符合我國外科手術特點的加速康復外科路徑管理指南，包括術前的宣教、腸道準備、禁食禁飲、留置鼻胃管、術后飲食管理等一系列的的核心項目及措施。

特別是ERAS中的營養支持治療，貫穿于整個外科診療過程。一般認為外科術前10～12h應開始禁食，4h開始禁飲，以防止麻醉時患者出現反流、嘔吐及誤吸等，特殊情況如結、直腸等手術，禁飲、禁食的時間會更長。但有研究表明，縮短術前禁食時間，有利于胃腸道恢復，縮短住院時間，改善術后代謝反應，降低胰島素抵抗、節約蛋白質、改善肌肉功能等。ERAS理念認為，對于胃腸蠕動及胃排空功能良好的擇期手術患者，目前提倡禁食時間為術前6h，禁飲時間為術前2h。為了防止患者出現殘端和吻合口漏等并發癥，傳統圍術期管理術后首次進食的標準是患者已恢復肛門排氣。而ERAS理念指出在術后麻醉恢復后便可恢復經口進食，飲水及早期口服少量輔助營養，對腸道黏膜具有滋養作用，促進腸道運動功能恢復，防止菌群失調和異位，加速患者康復。

ERAS運用于婦科外科手術中已有報道，有研究表明，基于ERAS理念的營養支持可改善婦科惡性腫瘤患者圍術期營養狀態，對其術后排氣時間、住院時間予以縮短，同時能夠降低術后并發癥的產生，促進患者康復，將ERAS運用于婦科外科手術中，能夠提升患者營養情況，且對其術后康復起到促進效果，進而提升其生活質量。但在一般的婦科手術中采用營養支持治療報道較少。本研究著重在手術前一天、手術當天和手術后第二天的不同時間點選用不同的營養素進行營養支持治療，具有一定的創新性。有研究表明，采用主觀綜合性營養評估（SGA）評定普通外科住院患者入院時營養狀況，總體輕度以上營養不良發生率為31.02%，同時，外科手術后，機體因創傷而處于高分解代謝狀態，一般地，術后患者較手術前的機體能量消耗增高5%～10%，容易出現低蛋白血癥等營養不良癥狀。而營養不良患者免疫力低下，容易感染及增加術后并發癥的發生率、延長疾病病程和增加住院時間。此次研究結果表明，兩組患者術后前白蛋白、白蛋白都有明顯降低，白細胞呈現為提升，提示患者術后對機體營養狀況產生較大影響，并且觀察組的前白蛋白下降程度相比較對照組較低，提示觀察組可對手術導致的機體營養影響予以改善。同時，本研究結果顯示，圍術期的營養支持治療能減少術后惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，縮短肛門排氣恢復時間，降低住院費用及術后住院時間，加快患者術后康復。

綜上所述，圍術期營養支持治療值得在婦科腹腔鏡手術中推廣應用，并希望通過此次研究，能夠為營養支持治療在本院其他外科手術中的開展提供基礎。由于此次研究的圍術期營養支持治療僅在手術前一天及手術后當天和第二天進行了營養治療，其效果還有待進一步的研究。同時圍術期營養支持治療理念與傳統的圍術期管理觀念存在一定的差別，因此，為了使圍術期營養支持治療在手術患者中順利進行，需要醫護人員自身接受營養支持治療理念，并對患者及家屬進行術前宣教，使他們能夠更好地接受、理解這一新的理念。