什么是先天性眼外肌纖維化綜合征

季雍容

先天性眼外肌纖維化綜合征是一種臨床上較為罕見的疾病。眼科醫(yī)師在接診上瞼下垂或斜視患者時，偶爾會提及這個名稱。或是一些患者在網上搜索病癥時，會看到這個名稱復雜的疾病，然后將自己的病情代入，引發(fā)焦慮，擔心自己的眼部癥狀就是由纖維化造成的。或將身體其他器官的纖維化概念移植過來，擔心眼睛纖維化就是到了終末階段。

那么，到底什么是先天性眼外肌纖維化綜合征呢？上瞼下垂和斜視是由纖維化引起的嗎？有沒有治療方法？是否會遺傳后代？下面，我們就來介紹這個疾病。

什么是先天性眼外肌纖維化綜合征

先天性眼外肌纖維化綜合征（CFEOM）以斜視和上瞼下垂為主要表現(xiàn)，但發(fā)病率很低，不是臨床上斜視和上瞼下垂的主要病因。因為是先天性疾病，患者年幼時病癥便已很明顯。先天性眼外肌纖維化綜合征患兒多表現(xiàn)為雙側下斜視或外斜視，可伴發(fā)上瞼下垂。因雙眼無法上轉且眼瞼無法上抬，患兒往往采取下頜上舉的代償頭位來視物，即采用抬頭抬下巴的姿勢，以便下斜的雙眼能注視前方的物體。這是此病癥比較典型的臨床表現(xiàn)，也往往是患兒被家屬帶至醫(yī)院就診的首要原因。此外，患兒眼球運動受限，不能像正常人那樣通過轉動眼球來追蹤物體，而是需依靠轉動頭部來代償。因此，患兒的整體面部表情和動作常給人反應遲鈍、態(tài)度漠然的感覺。

造成這些臨床癥狀的機理是什么

顧名思義，眼外肌的纖維化，長期以來被認為是先天性眼外肌纖維化綜合征的罪魁禍首。而近年的神經解剖學研究卻發(fā)現(xiàn)了更深層次的病因——先天性眼外肌纖維化綜合征實際上是由神經發(fā)育異常導致的，是一種先天性顱神經異常支配性疾病（CCDDs）。上直肌、內直肌、下直肌、下斜肌和提上瞼肌由動眼神經支配;上斜肌由滑車神經支配。先天性眼外肌纖維化綜合征的病因是動眼神經核、動眼神經、滑車神經核和滑車神經存在不同程度的發(fā)育異常，進而導致所支配的眼外肌發(fā)生病變。眼外肌的病變在病理上主要表現(xiàn)為眼外肌的纖維化、包繞眼球的筋膜囊（Tenons囊）與眼外肌的纖維化粘連，甚至眼外肌肌止端（眼外肌與眼球連接處）的異常。這些病理和結構上的改變造成了眼外肌的功能障礙，進而表現(xiàn)為相應的斜視和上瞼下垂。此外，因為先天性眼外肌纖維化綜合征是先天性顱神經異常支配性疾病的一種，也會伴發(fā)其他神經異常表現(xiàn)。如頜動瞬目現(xiàn)象，又稱下頜瞬目征，即下頜運動時可伴有上瞼的瞬間上抬，其機制為先天性三叉神經與動眼神經中樞或末梢存在異常聯(lián)系，導致下頜運動與提上瞼肌收縮產生聯(lián)動，表現(xiàn)為患者在進食咀嚼時，下垂的上瞼出現(xiàn)痙攣性的上抬。先天性眼外肌纖維化綜合征本身不會造成視力損害，但由于斜視和上瞼下垂，可造成高度散光和形覺剝奪性弱視，進而影響患兒的視力發(fā)育。

除了典型的臨床表現(xiàn)，醫(yī)學影像技術也為診斷先天性眼外肌纖維化綜合征提供了幫助。高分辨率的MRI掃描圖像顯示，患者動眼神經的顱內段截面積較正常變小，眼外肌尤其是上直肌的體積明顯小于正常，這與該綜合征的發(fā)病機制是相符的。因此，高分辨率MRI影像學檢查可用于鑒別診斷先天性眼外肌纖維化綜合征與其他引起斜視或上瞼下垂的疾病。

此外，遺傳學研究發(fā)現(xiàn)先天性眼外肌纖維化綜合征具有明顯的家系遺傳特征并據此明確了遺傳位點，因此基因檢測成為該綜合征診斷的金標準和分型依據。目前確定先天性眼外肌纖維化綜合征分為C FEOM1、CFEOM2、CFEOM3三型。

CFEOM1型 是研究最多的類型，人群發(fā)病率約為1/230000。疾病主要累及動眼神經的上支，表現(xiàn)為雙側上瞼下垂，雙眼上轉受限，在第一眼位時雙眼下斜視。除眼部表現(xiàn)外，患兒的認知和身體發(fā)育一般為正常。CFEOM1型的致病基因KIF21A位于12號染色體12p11.2-q12區(qū)域的FEOM1位點，為常染色體顯性遺傳。

CFEOM2型主要累及動眼神經和滑車神經，表現(xiàn)為雙側上瞼下垂，在第一眼位時雙眼呈現(xiàn)大角度外斜視。有報道稱CFEOM2型還可伴有瞳孔大小異常和瞳孔對光反射和近反射消失。CFEOM2型的致病基因PHOX2A位于11號染色體11q13.2區(qū)域的FEOM2位點，為常染色體隱性遺傳。

CFEOM3型

CFEOM3型因動眼神經損害程度不同，臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣性，斜視和上瞼下垂可累及單眼或雙眼，嚴重程度不定。CFEOM3型的家系存在三個不同的遺傳位點。遺傳位點FEOM3位于16號染色體16q24.2-q24.3區(qū)域內;遺傳FEOM1位點位于12號染色體12p11.2-q12區(qū)域，與CFEOM1型有相同的致病基因KIF21A;遺傳位點FEOM4為2號和13號染色體的平衡易位t（2;13）（q37.3;q12.11）。CFEOM3型為常染色體顯性遺傳。

先天性眼外肌纖維化綜合征的治療

先天性眼外肌纖維化綜合征是先天性及非進展性的，病情的嚴重程度不會隨年齡增長加重或緩解，目前尚無病因治療方法，主要為對癥治療，分為手術治療和非手術治療。

手術治療

1.斜視矯正手術。先天性眼外肌纖維化綜合征引起限制性斜視，以下斜視和外斜視為主，斜視角度較大，常合并下頜上抬的異常頭位，并利用頭部轉動來代償眼球轉動障礙。如斜視程度嚴重，患兒在第一眼位無法控制雙眼正位，則在視覺發(fā)育過程中無法形成雙眼單視，并易伴發(fā)弱視。對此類患兒，斜視手術的目的在于盡量矯正第一眼位，改善異常頭位，避免斜視引起的弱視。同時，斜視矯正術以及上瞼下垂矯正手術對于改善患兒外觀也有極大的幫助，可提升患兒自信，有助于良好的心理發(fā)展。

2.上瞼下垂矯正手術。先天性眼外肌纖維化綜合征造成的下斜視及上瞼下垂都會導致患兒采用下頜上舉的姿勢來代償性地注視前方物體。疾病本身一般不影響視力，但上瞼下垂引起的高度散光和遮蓋瞳孔會造成弱視，因此需要盡早進行干預。上瞼下垂矯正手術可提高眼瞼，暴露瞳孔，避免形覺剝奪性弱視的產生及改善異常頭位。需要注意的是，對于同時存在垂直斜視和上瞼下垂的患兒，一般先行斜視手術，再行上瞼下垂手術，以免垂直斜視影響上瞼下垂的診斷和手術方案的制定。先天性眼外肌纖維化綜合征因為眼外肌功能障礙，可能存在嚴重的眼球上轉受限，因此在上瞼下垂矯正術前需嚴格檢查是否存在Bell征（當眼瞼閉合時，反射性沖動到達眼外肌，致使眼球向上及輕度向外旋轉），并在確定手術量時考慮到術后眼瞼閉合不全和暴露性角膜炎的風險。

非手術治療

先天性眼外肌纖維化綜合征引起的上瞼下垂一般會造成高度散光，需要戴眼鏡矯正。已存在弱視的患兒，在病因治療（斜視和上瞼下垂矯正術）后，仍需盡早并積極進行弱視治療和視功能訓練，以期能達到最佳矯正視力。對于斜視術后仍殘余斜視、上下方斜視程度不一致、仍存在異常頭位的患兒，可以佩戴三棱鏡或在原有眼鏡上壓貼三棱鏡貼膜來改善癥狀。

總之，先天性眼外肌纖維化綜合征是一種臨床上較為罕見的眼科疾病，主要表現(xiàn)為斜視和上瞼下垂，具有明確的遺傳性。懷疑患有該疾病的患者可至眼科就診。臨床檢查、醫(yī)學影像學檢查及基因檢測可用來對該病進行明確診斷。雖然目前尚無法治療病因，但已有成熟并序列化的對癥治療方法，可明顯改善患者的視功能、面部外觀和異常姿勢，具有較好的治療效果。