腦梗死的預防與早期康復

洪永鋒 干崢

腦梗死是中老年人的常見病、多發病，其具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高等特點。腦梗死患者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾給社會和家庭帶來沉重的負擔。因此，腦梗死的預防及康復訓練就顯得尤為重要。為此，我刊特邀專家撰稿，為您普及腦梗死的預防和康復方面的知識。

腦梗死是由多種原因所致的局部腦組織區域血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性病變壞死，其發病原因與常年患高血壓、糖尿病、高脂血癥等有關。中醫認為，本病的形成主要與“氣機逆亂”“痰瘀阻絡”“毒損腦絡”和“熱毒中風”有關。臨床多以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口角歪斜、流涎、言語不利、吞咽障礙、認知精神障礙等為主癥。本病起病急驟，變化迅速。一旦發病，需要及時對患者進行相應的治療，有些患者由于錯失最佳治療時機，治療后的致殘率也較高，使其失去勞動能力，對日常生活造成極大不便，同時給患者及其家庭造成較大的心理和經濟負擔。

出現腦梗死前兆要警惕

1.哈欠不斷、嗜睡

由于腦部缺血、缺氧，腦梗死患者在發病前5～10天可能會出現哈欠連連、嗜睡的現象。

2.血壓異常

收縮壓突然升高至200毫米汞柱以上或是突然下降到80毫米汞柱以下。

3.鼻出血

高血壓患者出現鼻出血也是危險信號。

4.肢體乏力

患者肢體乏力，如步態不穩、持物不穩。

5.頭暈、頭痛

突發頭暈（眩暈）或劇烈頭痛，伴有昏迷等。

快速識別腦梗死非常重要，可以通過觀察：①有無突發口角歪斜、流口水、言語不清;②有無突發肢體偏癱、麻木等癥狀，初步判別。

“黃金6小時”莫錯過

腦梗死恢復血流的最主要的措施是“靜脈溶栓”，急性期溶栓治療一定要及時！急性腦梗死溶栓的時間窗是6小時，即患者發生腦梗死后必須在6小時之內進行溶栓。越早進行“靜脈溶栓”，可以越早恢復大腦的血流和改善組織代謝，減少腦組織壞死。因為每個人腦細胞對缺血的耐受時間不同，臨床上也經常有患者在發病3～4小時就進行溶栓，但仍遺留明顯的后遺癥。如果“靜脈溶栓”不通的話，可以做血管介入治療。血管介入治療方式有抽栓、用支架取栓、動脈的灌注溶栓。所以建議懷疑有突發腦梗死的患者，應盡快到醫院急診，以免錯過最佳搶救時機！

未進行溶栓的患者應盡早服用阿司匹林等藥物抗血小板聚集。對合并高凝狀態、有深靜脈血栓和肺栓塞風險的高危患者，可以抗凝治療。同時他汀類、自由基清除劑等藥物可以降低腦代謝、干預缺血引發的細胞毒性機制，減輕缺血性腦損傷。臨床上也常應用丹參、川芎嗪、三七、葛根素等中成藥活血化瘀改善腦梗死癥狀，中醫也有應用頭針等針刺方法治療。

康復治療大有裨益

急性腦梗死患者實施早期綜合康復治療是指在患者發病后48小時內，對患者生命體征、臨床癥狀進行觀察，看其是否趨于平穩，確定平穩后才能開展綜合康復治療。病情穩定后盡快采取康復治療措施，可以最大限度地減少殘疾、殘損的發生。發病6個月內是康復治療的黃金時期，康復療效最好，而1年以后才進行康復治療將會遺留不同程度的功能障礙。所以，對于腦梗死患者，開始康復治療時間越早越好，早期實施綜合康復訓練對于患者肢體功能的恢復具有重要意義，能夠有效改善其肌張力，避免肌肉出現萎縮等情況。

早期康復訓練主要包括：

1.心理護理

對急性腦梗死患者開展心理康復，護理人員多采取簡單的話語與患者溝通，交流日常一些事情，放松其緊張、恐懼等心理;患者如果對某些問題存在疑問，護理人員應積極解答，解除患者心中的疑慮;護理人員可向患者介紹治療成功的案例，增強患者治愈的信心。

2.吞咽功能、語言功能康復訓練

若患者存在吞咽困難情況，發生嗆咳，應指導其開展相應的鍛煉;若患者存在言語功能障礙、構音障礙，須指導患者進行伸縮舌頭練習、鼓腮練習、齜牙叩齒練習、彈舌練習、口角環繞運動、對口型練習等康復訓練，每一項練習往復10～15次，每日3次。當上述練習患者均能自行順利地完成，說明患者的面部肌肉恢復良好，可指導患者開展發音康復訓練，直到能正常說話為止。

3.床邊肢體康復訓練

所謂床邊肢體康復是指治療師指導患者讓其在床上開展坐臥、翻身、伸屈肘部等訓練，以及指導患者在床邊進行下蹲、雙腿抬高等訓練。早期基本以被動訓練為主，訓練形式主要有關節活動、肢位擺放及體位轉移等，待患者病情出現好轉后，治療師需要根據患者具體情況開展肢體康復訓練，如站立康復訓練、立體平衡訓練。站立鍛煉要求患者處于站立位，指導其正確地進行雙上肢左右擺動鍛煉，肢體左右擺動有助于患者軀干旋轉，促進肢體功能的改善，指導患者自行開展走動康復訓練;而立體平衡訓練即指導患者保持立位平衡狀態進行患肢下側負重康復訓練，重復性進行患側重心轉移等康復訓練。

4.運動想象療法

運動想象療法是在不伴有明顯軀體活動的情況下，通過內心反復模擬、排演特定動作，從而促進肢體功能恢復的一種康復治療技術。要求患者有適當的認知功能和想象力，目前在腦梗死后恢復手功能、步行、平衡等方面應用較多。

5.腦機接口

運動想象可改善腦梗死后運動、吞咽等功能障礙，但是由于想象過程難以被醫師或治療師監督，醫師或治療師無法直觀判斷患者是否有效完成運動想象任務，因此實際應用中運動想象難以被廣泛推廣。腦機接口技術彌補了這一技術空窗。目前認為，運動想象應是有針對性地從功能訓練活動中選擇出一些動作，結合計算機予以實施。腦機接口成功地為運動想象過程進行實時監控、測量及反饋。腦機接口技術是中樞干預治療，可以促進受損傷腦神經功能代償或恢復，激活大腦的神經可塑性，從中樞向外周，患者能夠主動參與康復訓練，運用大腦較強的運動意圖來完成運動想象任務，使用腦機接口技術刺激相應的大腦皮質，促進中樞神經系統重構，并通過脊髓和外周神經向肢體發送控制肢體運動的信號。相信腦機接口技術的不斷發展，將為患者帶來巨大的福音。

6.物理因子治療

局部機械性刺激（如用手在相應部位拍打等）、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等，可使癱瘓肢體肌肉通過被動引發的收縮與放松，逐步改善其張力;音樂治療能夠易化運動，增加肢體活動范圍，規律運動節律，改善運動效率，提高運動耐力;經顱磁刺激能夠改變大腦皮質興奮性，改變皮質代謝及腦血流，對神經元起到易化或抑制作用;經顱直流電刺激可通過調節神經網絡的活性發揮作用，采用陽極刺激和陰極刺激不同的腦功能區，從而起到不一樣的治療效果。

7.中醫療法

中醫常用的有推拿和針刺治療等方法，通過深淺感覺刺激，有助于局部肌肉的收縮和血液循環，從而促進患側肢體功能的改善。

有的放矢，減少并發癥

腦梗死后常導致一系列并發癥的出現，如肩關節問題、肌肉關節攣縮、壓瘡、下肢靜脈血栓、抑郁等。早期康復可以減少乃至避免此類問題的出現。

1.肩部問題

腦梗死發病1～3個月有70%左右的患者發生肩痛及其相關功能障礙，限制了患側上肢功能活動和功能的改善，常見的有肩手綜合征、肩關節半脫位和肩部軟組織損傷（如肩袖損傷、滑囊炎、腱鞘炎）等。肩手綜合征表現為肩痛、肩部運動障礙、手腫痛，后期出現手部肌萎縮、手指關節攣縮畸形，常用的治療方法有抬高患側上肢，腕關節背屈，鼓勵患者主動活動;患者活動受限或無主動活動時加用被動活動、向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療、手部冷療、類固醇制劑局部注射治療等。肩關節半脫位表現為肩部運動受限，局部有肌萎縮，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯凹陷，常用的治療方法有糾正肩胛骨的后縮，刺激三角肌和岡上肌的主動收縮（如關節擠壓、局部拍打或冰刺激、電針治療等），Bobath肩托有利于患側肩關節的主被動活動，預防肩部損傷。肩部軟組織損傷表現為肩部主動或被動活動時肩痛，后期可有局部肌萎縮，治療上應在肱骨外旋位做肩部活動，可加用局部理療、中藥外用和口服非甾體抗炎藥等。

2.肌痙攣與關節攣縮

大多數腦梗死患者在運動功能恢復的過程中會出現不同程度的骨骼肌張力增高，主要是由于上運動神經元受損后引起的牽張反射亢進所致，表現為患側上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高，常用的治療方法有神經肌肉促進技術中的抗痙攣方法，正確的體位擺放（包括臥位和坐位）和緊張性反射的利用，口服肌松藥物（如巴氯芬等），局部注射肉毒毒素等。攣縮是腦卒中患者長時間骨骼肌張力增高，受累關節不活動或活動范圍小使得關節周圍軟組織短縮、彈性降低，表現為關節僵硬，常用的治療方法有抗痙攣體位和手法的應用，被動活動與主動參與（患肢負重），矯形支具的應用，必要時可采取手術治療。

3.下肢深靜脈血栓

腦梗死患者由于患側下肢主動運動差，長期臥床或下肢下垂時間過長，肢體肌肉對靜脈泵的作用降低，使得下肢血流速度減慢、血液呈高凝狀態以及血管內皮破壞，血小板沉積形成血栓。臨床表現為患側下肢腫脹、局部溫度稍高，受累關節被動活動受限，嚴重的出現肢體遠端壞死。如果血栓脫落可引起肺動脈栓塞，患者突發呼吸困難、胸悶、急性心力衰竭，危及生命。超聲檢查有助于診斷。早期預防可以避免下肢深靜脈血栓形成。常用的方法：①下肢主動運動和被動運動;②抬高下肢（臥床時）和穿彈力襪;③下肢外部氣壓循環治療;④對主動活動差進行下肢肌肉功能性電刺激，對已出現下肢深靜脈血栓者可采用肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療、血管外科手術治療或介入治療。

4.肺炎

腦梗死患者發生肺炎主要有吸入性肺炎和墜積性肺炎，前者可以通過治療原發病和吞咽功能訓練預防，后者可以通過呼吸功能訓練、主動咳嗽和體位排痰以減少其發生。

5.壓瘡

腦梗死患者發生壓瘡主要是由于保持某一體位時間過長，使得局部皮膚長時間受壓迫，血液循環障礙造成皮膚組織缺血、壞死。應注意減輕局部壓力，定時翻身（2小時1次）、充氣墊應用、清潔床面和皮膚護理、注意營養等可以預防壓瘡的發生。對已出現的壓瘡應及時解除壓迫，進行瘡面處理，紫外線治療和增加營養，必要時考慮外科治療。

6.抑郁

腦梗死后抑郁的發生率為30%～60%，大多抑郁患者常哭泣、悲傷、沉默寡言，幾乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠過多，注意力和判斷能力降低，自我責備和有自卑感等。常用的治療方法：①心理康復治療：可采用個別治療和集體治療兩種方式，同時要有患者家庭成員和朋友或同事等社會成員的參與，心理治療人員應注意建立良好的醫患關系，使患者的身心放松，解除其內心痛苦，矯正或重建某種行為等;②藥物治療：三環類或四環類抗抑郁藥（如多塞平、米安舍林）、5-羥色胺再攝取抑制劑（如氟西汀）。

總之，腦梗死的防治刻不容緩，早期康復更不可忽視！

日常生活注意事項

因腦梗死的發病率、致死率及致殘率均高，日常生活中更應加強對腦梗死的預防。首先須明確腦梗死有哪些危險因素。腦梗死的形成往往是多種危險因素共同作用的結果，與年齡、性別、種族以及遺傳有關，這些因素無法人為控制和干預。所以日常生活中更應該加強對可以干預的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、頸動脈狹窄、缺乏運動、不合理膳食、肥胖、吸煙、過量飲酒、不良生活方式等的控制。

預防腦梗死發生或復發，首先應養成健康的生活方式，如清淡飲食、多食蔬菜、少鹽少糖，適度增加體育鍛煉，保持情緒穩定，心情愉悅;防止過度勞累，克服不良習慣，如戒煙酒、控制體重、避免久坐等;定期進行腦梗死危險因素篩查，做到早發現、早預防、早診斷、早治療，就可以有效地防治腦梗死。對患有高血壓等基礎疾病的患者，要控制好血壓、血脂、血糖，普通高血壓患者血壓應控制在140/90毫米汞柱以下;對高血壓合并糖尿病或腎病者，血壓一般控制在130/80毫米汞柱以下。老年人（年齡>65歲）收縮壓一般應降至150毫米汞柱以下，如能耐受，收縮壓還可以進一步降低。糖尿病患者一般目標為糖化血紅蛋白低于7%。規范使用降壓、降糖、降脂等藥物，不可隨意停藥或更換藥物，定期監測相關指標，門診復診。