基于行動者網絡理論的基本藥物制度優化路徑研究

楊宇莎 司佳 喬素素 陳永法

摘要：基于行動者網絡理論，重新審視基本藥物制度推行過程中相關行動者的利益網絡關系，從“問題呈現-利益賦予-征召-動員”四個環節系統分析行動者的轉譯困境，進而得出基本藥物制度優化路徑：建立多元開放的溝通平臺，推動行動者達成目標共識；構建完善的利益協調機制；培育弱勢人類行動者的主體意識，提升行動能力；挖掘非人類行動者能動性，增強網絡穩固性。

關鍵詞：基本藥物制度；行動者網絡理論；優化路徑

中圖分類號：F27文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2022.21.021

0引言

隨著醫改的深化，基本藥物制度難以滿足人民日益增長的醫療衛生需求。究其原因在于傳統監管思路已無法適應基本藥物制度發展的高要求。我國于2018年開展了部門改革，將國家基本藥物制度歸入國家衛生健康委員會的職責范圍，率先從監管體系上進行革新，以“政府為中心”的威權式監管呈現出向多元共治的轉變趨勢。企業掌握著先進的技術資源，醫療機構擁有更為全面真實的基本藥物使用信息，充分發揮非政府主體的優勢有助于突破當前基本藥物監管效能低下的瓶頸。本文基于行動者網絡理論梳理基本藥物制度網絡中的主要行動者及其利益關系，剖析相關行動者的轉譯困境，進而提出優化路徑。

1行動者網絡理論概述

行動者網絡理論（Actor Network Theory，ANT）由法國學者Bruno Latour、Michel Callon等人于上世紀80年代提出。該理論認為科學技術的發展是由多個行動者（Actors）聯結形成異質性網絡（Heterogeneous Networks）并通過轉譯（Translation）實現的；行動者包括人類和非人類行動者（觀念、物質、技術等），各行動者雖地位相同，但仍需核心行動者對網絡的構建作出規劃和指導；轉譯是行動者建立網絡、達成目標共識的基本途徑，包括問題呈現（Problematization）、利益賦予（Interessment）、征召（Enrollment）和動員（Mobilization）四個環節：問題呈現需確定核心行動者，由核心行動者將各行動者關注的問題對象化，形成強制通行點（Obligatory Passage Point，OPP）；強制通行點是行動者必須解決的障礙或要達成的共同目標；利益賦予是核心行動者運用協商、共贏等策略協調各方利益，激勵行動者積極發揮其功能；征召是將更多行動者吸納到網絡中；動員是通過有機整合資源，形成穩固的利益聯盟。

基本藥物制度的實施成效取決于各利益相關者之間沖突與協作的結果，同時也離不開政策、技術、資金等非人因素的影響。ANT理論有助于明晰主體間的利益關系，且突破了以往研究只關注人類行動者的局限，因此本文選取ANT理論作為分析框架。

2基本藥物制度中的行動者網絡分析

2.1相關行動者

基本藥物制度網絡中的行動者主要包括：

（1）政府是基本藥物政策的制定者和監管者，國家衛生健康委員會、國家藥品監督管理局、國家醫療保障局等部門之間相互協作，保障公眾用藥安全可及。

（2）公眾作是基本藥物需求方。

（3）醫藥企業作為基本藥物供給方，負責保障基本藥物的質量和生產供應。

（4）醫療機構是供需雙方的橋梁，發揮終端供應作用，落實基本藥物的采購與優先配備使用。

（5）醫藥行業協會是聯結政府和藥企的橋梁，一方面代表企業利益，保障企業發聲機會，另一方面引導企業承擔相應責任，發揮行業自律作用。

（6）非人類行動者主要包括基本藥物相關法律法規、政策制度、資金技術等。

2.2強制通行點及各行動者的利益訴求

在基本藥物行動者網絡中，政府作為公權力的行使者以及公共利益的代表者，具有豐富的資源和治理經驗，理應成為核心行動者。建立基本藥物協同治理模式，保障基本藥物安全、有效、可及、合理使用是行動者面臨的強制通行點，各行動者的利益訴求和實現利益的障礙如圖1所示。

3基本藥物制度中行動者的轉譯困境

3.1問題呈現：缺乏開放的溝通平臺將行動者的多元利益轉化為OPP

利益取向是行動者加入網絡的動機與前提。由于行動者利益取向呈多樣性，彼此間經常發生利益沖突。例如，藥企為了追求經濟效益可能導致基本藥物供應短缺，醫務人員為了個人利益可能會誘導患者使用非基本藥物。作為核心行動者的政府理應發揮其領導力，搭建開放透明的溝通平臺，推動各行動者達成基本藥物協同治理的共識。然而，一方面，政府部門為了保持對基本藥物制度的主導權，時常會采取減少或不參與跨部門溝通的方式來規避潛在風險，或基于利益喜好選取溝通對象，對患者等弱勢行動者的真實臨床需求不甚了解。另一方面，目前的溝通以政策宣貫會等單向溝通為主，溝通的廣度和深度不足。政府在與藥企、醫療機構交流時沒有貫徹互動交流的方式，而是片面要求企業嚴格執行質量標準并保障基本藥物供應，要求各級醫療機構按規定完成基本藥物配備使用指標，對實施過程中遇到的實際問題缺乏充分的調研。

3.2利益賦予：缺乏完善的利益協調機制

對于供給端行動者醫藥企業和各級醫療機構，目前缺乏完善的利益協調機制以有效平衡其利益需求。研究顯示，由于原材料短缺、漲價、生產配送成本高于利潤等原因使得藥企不愿意生產基本藥物、基本藥物招標后流標、配送率低下、短缺等問題頻出。醫療機構方面，《關于進一步做好短缺藥品保供穩價工作的意見》（國辦發〔2019〕47號），要求逐步實現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分別不低于90%、80%、60%（以下簡稱“986”政策）；同時還將基本藥物使用情況與基層實施基本藥物制度補助資金、公立醫院綜合改革獎補資金的撥付掛鉤。依據2019年全國抽樣調查結果，基層醫療衛生機構和二、三級公立醫院基藥使用品種占比達到59%、45%、39%，均遠遠低于“986”目標。研究表明，相關政策對基層醫療衛生機構激勵不足，薪酬分配和績效考核制度不夠科學，“大鍋飯”問題比較突出，財政補貼也不到位，且不同經濟水平地區間差異大，一定程度上挫傷醫療機構的積極性。

3.3征召：公眾等弱勢行動者參與意識淡薄、行動力弱

目前，我國已逐步在諸多政策中明確規定非政府行動者在基本藥物制度中的職責，鼓勵多元行動者參與。例如，在基本藥物遴選中納入專家意見，負責基本藥物的咨詢和審評。然而，與政府相比，其他行動者因資源占有度、社會影響力等因素仍處于相對弱勢地位。鑒于基本藥物的專業性和技術壁壘，公眾往往難以進入行動者網絡，加之長期以來公眾在公共事務管理領域話語權小，導致公眾參與基本藥物管理的責任意識淡薄。而我國醫藥行業協會因獨立性較弱、人才建設落后、內部治理機制不完善等諸多問題，發展能力受限，行動力較弱。

3.4動員：政策碎片化、資金投入不足等導致非人類行動者作用未能彰顯

動員階段需充分發揮非人類行動者的作用，整合協調資源，促使行動者形成高度依賴、優勢互補的伙伴關系。我國目前主要面臨政策碎片化、資金投入不足、技術工具不完善等問題。政策方面，多目錄并行對于醫療機構落實基本藥物目錄造成巨大的壓力。當前，醫療機構要面對基本藥物目錄、基本醫保統籌層次不同而致的不同基本醫保藥品目錄、國家談判藥品目錄等，醫院往往無所適從。尤其在分級診療建設的背景下，各級醫療機構承擔不同的診療任務，藥品使用上存在較大差距，多目錄并行更是不利于上下醫療機構的用藥銜接。資金方面，雖然政府近些年不斷加大對基層醫療衛生機構的資金投入，但仍存在醫保總額測算不合理、公共衛生經費的分配標準欠妥等問題。技術工具方面，雖然多地都建立了藥物采購和使用監測平臺，但平臺建設普遍比較粗糙，功能單一，同時對醫院藥品庫存供應、使用的信息透明化建設較為薄弱。

4基本藥物制度的優化路徑

4.1建立多元開放的溝通平臺，推動共同行動目標的達成

為了突破主體間的話語鴻溝，促進行動者達成共同的行動目標，建議政府搭建多樣化、開放透明的多元溝通平臺。溝通平臺的中心不再只是政府，還有其他多元行動者，如搭建專家/醫藥行業協會的專業交流平臺，發揮其專業能力為政府提供科學決策，搭建醫藥企業/醫療機構交流平臺，及時了解基本藥物供應配備過程中的痛點難點。另外，在和公眾溝通時，應充分考慮到公眾的屬性和特點，采用通俗易懂的語言和方式向公眾傳達基本藥物相關信息，開設多樣化、便捷的反饋渠道。

4.2構建完善的利益協調機制

為了促使醫療機構優先使用基本藥物，政府應健全基本藥物考核制度；醫療機構內部也要建立起相應的績效考核和獎懲制度，組建專門的基本藥物管理小組，定期對基本藥物使用情況進行督導和考核，考核結果與科室和醫生個人的績效掛鉤。為了提升企業生產基本藥物的意愿，相關部門應結合市場供求狀況及藥品特性，靈活定價，對低價格、用量少、臨床必需和特殊疾病用藥給予價格保護；對需求量少、臨床必需的藥品采取定點生產、統一采購、統一配送的方式來保障供應；鼓勵有能力的企業進行技術創新，提高生產能力。

4.3培育弱勢人類行動者的主體意識，提升行動能力

政府應積極培育弱勢行動者的責任意識，提升其行動能力。對于公眾，政府需立法保障其參與基本藥物制度管理的權利，同時采取多樣化方式加大基本藥物的宣傳，提高公眾對基本藥物的知曉度。對于醫藥行業協會，政府應立法予以明確協會的職責，并為協會營造良好的外部環境，以支持協會獨立深度參與進來。協會也應提升自身行動能力，加強與政府、藥企、公眾的互動，例如充分發揮協會在培訓指導上的作用，對企業開展系統化的基本藥物政策培訓，對公眾開展持續化的基本藥物科普教育。

4.4挖掘非人類行動者能動性，增強行動者網絡的穩固性

為了增強網絡的穩固性，要進一步挖掘并激發非人類行動者的能動性：（1）加強基本藥物制度與其他制度的協同。促進基本藥物目錄和醫保目錄的銜接，在基本藥物目錄遴選時，可邀請醫保部門或醫保領域的專家一起參與；加快醫保支付方式改革，有效控制藥占比，促使醫生開具合理處方；推進基本藥物制度和分級診療制度的協同，建議以區域或醫聯體為單位，統一藥品使用目錄；（2）加大資金的投入。政府有關部門應科學測算醫保總額，制定合理的公共衛生經費分配標準，加大資金支持力度，并給予基層醫療機構一定的資源傾斜，為基層醫療機構的平穩運行提供充足的資金保障；（3）加強技術工具的創設。推進醫療機構藥事管理信息系統的標準化規范化建設，將基本藥物使用占比、處方占比等監測指標嵌入系統，促進臨床合理用藥。

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