《傷寒論》六氣辨證治療便秘分析

許濤

摘要：本文以《傷寒論》六氣辨證為綱，以條文為主，分析便秘的治療用藥特點。六氣異常，化為六病，太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰六病皆可以出現便秘，陰陽屬性不同，氣血偏頗有異，氣機升降順逆參差，病機不同，治療方法、遣方用藥迥異，先就《傷寒論》中關于便秘的闡述條文按照六氣變化進行分類辨析，對正確使用經方治療便秘具有一定的參考應用價值。

關鍵詞：傷寒論;六氣定位;太陽之氣;少陽之氣;陽明之氣;太陰之氣;少陰之氣;厥陰之氣

《傷寒論》以六病立論，此六者不但可以解釋疾病變化，亦可以對“平人”如何預防疾病、調養身體等有很強的保健指導意義，正常狀態稱之為“氣”，發生異常則稱之為“病”，故六病稱之為“六氣”更為穩妥。六氣既然可以指導各種疾病的防治，便秘亦在其中。

欲辨析六氣的病位，先要明析正常的陰陽循行順序，太陽順傳少陽、陽明;太陰順傳少陰、厥陰;陽明不降，便秘多生，此為便秘的常見病因。但六氣異常，皆可以導致便秘，非獨“陽明”，試述如下。

1太陽之氣為病

1.1 太陽傷寒

《傷寒論》第56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便輕者，知不在里，仍在表也，當須發汗，若頭痛者，必衄，宜桂枝湯”。外感傷寒，太陽病家，氣機上行外散。然不大便者，多為氣機上泛則頭痛，外散則有熱，釜底抽薪，予以承氣湯，通大便而解太陽。本條以大小便辨析病位在表、在里;在表者，仍續用桂枝湯。

1.2 太陽寒水

《傷寒論》第71條：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。本條為太陽病發汗不得法，發汗過多導致中焦津液大虛。口渴欲飲者，少少與飲之，令胃氣和則愈，脾為胃行其津液，津液四布則病愈。太陽寒邪未解，邪入膀胱，膀胱氣化不利，水蓄于中，則升降失常，小便不利，本方具有利水滲濕，溫陽化氣之效，水濕不化，津液輸布異常，大便或為干結不暢，易為便秘，本方利小便以通大便。劉氏認為，五苓散可治因濕氣過重，濕阻大腸氣機之便秘[1]。

1.3 太陽兼證

《傷寒論》第137條：“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之”。本證因“重發汗而復下之”，加重津液的耗傷，邪熱內陷，與水飲之邪相結于胸膈，導致腑氣不通，故五六日不大便，故選用大陷胸湯以通瀉陽明。本方由大黃、芒硝、甘遂組成，方中大黃泄熱導滯，蕩滌實結，芒硝清熱軟堅散結，甘遂性竣而瀉下逐飲，三藥相合共奏瀉熱逐水，通便破結之效。此為太陽兼夾陽明類型的便秘。

2陽明之氣為病

2.1 陽明腑實證

《傷寒論》第238條：“陽明病，下之，心中懊憹而煩;胃中有燥屎者，可攻;腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。”此為陽明腑實重證，痞、滿、燥、實俱備，腑氣不通，苔黃、脈實，上中下三焦氣機壅塞不暢，用大承氣湯攻之。方中大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃，芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅散結，厚樸、枳實行氣散結，消痞除滿，四藥相合，共成瀉下攻積，蕩滌熱結之劑。

《傷寒論》第213條：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服，譫語止者，更莫復服。”陽明病里熱熾盛，迫津外泄，導致胃腸內津虧燥結者，以小承氣湯輕下熱結，消滯除滿;大黃、厚樸、枳實合用，不用芒硝，且厚樸、枳實用量亦減，瀉熱攻下力減，主治痞滿，實而不燥之陽明熱結輕證。故柯韻伯曰：“若小承氣湯三物同煮，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠大黃之銳矣，故稱為微和之劑”[2]。

《傷寒論》第207條：“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。”各種原因導致津液虛胃中干，為陽明腑實證的重要病機，也是便秘實秘的主要病因。腑氣不通，燥熱初結者，以調胃承氣湯取之。調胃承氣湯不用枳實、厚樸，芒硝后入，淡大黃與甘草同用，瀉熱攻下之力較大小承氣湯緩和，有“下而去實結，緩而不傷正”之效，可泄無形熱結，使津液得輸，大便通暢。主治陽明熱結，燥實在下，而無痞滿之證。

2.2 陽明兼證

《傷寒論》第233條：“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。”發汗或利小便等治療之后，津液耗傷，腸道干燥而陽明內結，陰虛失于濡養所致的便結難出，故單用一味蜂蜜為導，甘平潤滑，有滋陰潤燥通便之效。該病證屬于“胃家實”的一種，但又與承氣湯的表現不同，蜜煎導、土瓜根、豬膽汁這類治法開創了外治肛門納藥、直腸給藥的先河。此條文中可以看出，病雖已轉入陽明，發汗過重，導致津液虧乏，加上小便自利，進而腸道失去濡養，以至艱澀難出。這種類型的便秘本以津液虧虛為主，無承氣湯中明顯的陽明熱結之癥，腹痛拒按，神昏、潮熱、身熱汗出等實熱癥候，所以雖然大便秘結，但不能用峻下熱結承氣類方劑，必須使得胃中津液逐漸恢復，欲行大便，而大便硬結不暢，采用“導法”導便而出[3]。

3少陽之氣為病

3.1 少陽相火本證

《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也······今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。”本條證既有表證，又有里證，從表及里，予以小柴胡湯，和解少陽，從陽明而下，“得屎而解”。方中柴胡苦平，疏泄少陽氣機之郁滯，《神農本草經》稱之為“主心腹胃腸間結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，故為君藥;黃芩苦寒，可清泄少陽相火、半表半里之郁熱，為臣藥;半夏和胃降逆，散結消痞，從陽入陰，燮理柴胡之升散、黃芩之降泄，三者配伍，可使陰陽和合，少陽之氣順暢而行，不至逆變;生姜辛甘健胃，助黃芩降陽明之氣;少陽為病，太陽無以順傳陽明，厥陰無以順傳太陰，時見正氣不足，后天乏力，太陰不足，故佐以人參、大棗、甘草益氣健脾，滋養太陰。太陰氣足，則陽明可降，大便自通。

3.2 少陽兼證

《傷寒論》第103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”本證屬少陽病于陽明病合病，少陽樞機不利，無以順傳陽明，陽明氣滯，少陽可見郁熱，陽明并見里實，少腹滿，腹脹痛，大便堅而不可下，而陽明里實，下法為正法。本條未見太陰虛，故小柴胡去人參、甘草，仿小承氣，加味大黃、枳實，另予以芍藥協降陽明，此處應以白芍為佳，合方而成大柴胡湯，和解與通下并行，并解少陽、陽明之邪。諸藥合用，共解少陽陽明合病所致胸脅苦滿、腹痛熱結之癥。

4太陰之氣為病

4.1 太陰濕土本病

《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”;第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。這兩條緣于太陰氣虛，中陽不足，太陰陽明以降為順，氣虛陽弱，腸胃通降之氣不足，可致便秘。太陰之氣弱，所成之太陰病，多屬里寒證，治則應為：“虛者補之”“寒者溫之”，治法應為溫中祛寒，補氣健脾。脾虛便秘，“脾以升則健，太陰濕土得陽始運”，故方用理中湯。方中干姜辛熱為君，溫暖中焦，振奮太陰，祛除里寒;臣以人參大補元氣，助運化而正升降，白術健脾燥濕，炙甘草益氣和中，并為佐使，四藥合用，脾陽得運，寒濕得去，津液得行，則氣機升降正常，大便自通。

4.2 太陰兼證

《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之;大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”本條所述，本為太陽病，然病人太陰本來就虛弱，更反用下法，太陰虛之更甚，腹滿時痛，予以芍藥緩急止痛，滋陰潤燥降陽明;脾虛運化無力，外有太陽未解，內有“大實痛”的太陰里實證，這種虛實夾雜，本虛標實的“陰實證”，與陽明病的“陽實證”有本質的區別，當外解太陽之表，內運太陰之里，實太陰之氣，行太陰入少陰，故予以桂枝加芍藥湯;若病見太陰氣結明顯，則予以桂枝加大黃湯蕩滌而下。

5少陰之氣為病

《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”本證屬脾腎陽虛，溫煦無權，不能蒸化津液，津氣不布，大腸傳導功能失常推動無力所致便秘。方中附子大辛大熱，溫腎暖土，重補少陰元陽之火為君;水濕過盛，抑制元陽之火，故欲助元陽，須利濕下行，白術、茯苓利濕為臣。少陰之氣，分為元陰、元陽，元陰乃太陰之氣所化，白術可健脾燥濕助太陰;元陽乃陽明之氣所生，元陽之火偏弱，下焦虛寒，腹滿時痛，故予以芍藥降陽明，導陽明入少陰;生姜一味，入陽明溫胃健胃，更助陽明散寒，外散可以助白術補太陰之氣，下行可以助附子溫陽驅寒，配伍茯苓溫散水氣。故本方為脾腎陽虛、寒濕下注的有效方劑，凡陽虛秘結，少陰不利的便秘可參考用之。

6厥陰之氣為病

《傷寒論》第338條：“傷寒脈微而厥······其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。”本證乃寒熱錯雜型，熱則出現消渴，飲水自救的證候，表明機體陰虛的癥狀特點，陰液相對不足，腸道失于津液的濡潤，則大便秘結;寒則出現寒凝，氣機阻滯，腸道失與蠕動，陽氣虛弱，推動無力，導致糟粕停留腸道，形成大便秘結。而厥陰之氣內斂則多賴以烏梅酸收之性;本方中烏梅主藥，味酸性收斂，當歸補厥陰之血，附子辛熱助少陰元陽之火，細辛開關通竅，皆使厥陰血行，助君火上明，桂枝外發散以太陽之氣，人參補太陰之氣，川椒、干姜溫太陰散寒濕，黃連、黃柏降陽明下行。本方雖僅十味藥，為安厥陰，用力已經十分全面了，從厥陰到太陽、少陰、陽明、太陰，遣方用藥盡顯仲景先師用藥穩妥、精準、恰當。厥陰之氣內斂、升發之性得安，則前述所致便秘則安。

綜上所述，便秘雖然是一個疾病，但其病機變化可能十分復雜，牽扯到六經六氣，陰陽六氣順逆變化，無論哪個環節的氣機逆亂，均有可能出現便秘。非獨陽明病才會出現此癥，非獨“大黃、芒硝、番瀉葉”唯解此癥，非獨只求便通而治之。要求溯源，在六氣病位上兼顧前后左右而治之，通過對部分《傷寒論》條文的闡述，了解便秘的各種發病傾向，以求更好、更快緩解臨床癥狀。

參考文獻

[1] 劉啟鴻，張凱玲，蔡華珠.六經便秘證治辨析[J].世界中醫藥，2016，11（11）：2236-2239.

[2] 王慶國.傷寒論選讀[M].北京，中國中醫藥出版社，2012：121-123.

[3] 王慶國.傷寒論選讀[M].北京，中國中醫藥出版社，2012：128-129.