以整合教材推動臨床醫學教育改革與發展實踐的思考

鄔潔

摘 要：中國醫學教育目前主要采用以學科為中心的傳統醫學教育模式。進入新世紀，高等醫學教育要擔負起新的時代使命，進行以崗位勝任力為核心的系統性、綜合性醫學教育改革。兩輪器官——系統整合教材的論證和出版，不僅使醫學整合教材從無到有、從有到精，還切實加快了臨床醫學整合教育與教學綜合改革的步伐，為培養可堪大用、能擔重任的醫學棟梁人才做出貢獻。

關鍵詞：醫學教材 醫學教育 整合教育

中國醫學教育歷經改革開放四十多年的不斷探索、實踐和完善，逐步形成了一套以學科為中心的結構完整、體系合理的教育模式，同時也形成了一套日臻完善的以學科為中心的教材體系，為我國醫學教育和衛生健康人才培養做出了突出的貢獻，也保證了我國醫學教育在規模上、質量上滿足我國衛生健康事業快速發展和人民健康水平全面提升的迫切需求。

2012年5月，為了進一步全面提高醫學人才培養質量，促進醫學教育更好地滿足醫藥衛生事業發展的需要，滿足人民群眾提高健康水平的需求，教育部、衛生部發布了《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》（教高〔2012〕6號）。臨床醫學教育綜合改革是一項系統化的基礎性教育教學改革，以崗位勝任力為導向，涵蓋教育理念、教學方法、課程體系以及教材編寫等各個方面。

各院校積極響應文件要求，嘗試開展以器官——系統為基礎的多學科綜合性課程（organ-system-based curriculum，OSBC）以及同以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）緊密結合的醫學整合教育教學體系。許多院校也同步嘗試編寫滿足器官——系統整合課程教學需求的教材，但因各院校教師資源等差異而帶有明顯的局限性，教材編寫缺乏規劃性。在我國醫學教育規模大、各院校培養模式不盡相同但人才培養質量要求普遍較高的需求下，組織編寫一套適用于全國醫學整合教育改革的規劃教材顯得尤為重要。醫學專業出版社承擔著教材編寫傳承創新的歷史使命，組織編寫一套適用于全國醫學整合教育改革的規劃教材是其重要職責，也必將對推動醫學教育綜合改革起到基礎性、關鍵性作用。

一、首輪整合教材出版打破醫學教育發展瓶頸

人民衛生出版社是我國權威的醫學專業出版社，尤其在高等醫學教育教材出版方面有著得天獨厚的資源優勢與成熟完善的教材建設模式。出版社緊跟國家醫學教育改革發展趨勢，服務廣大院校教材使用需求，整合高等醫學院校與專家團隊，傳承權威專業的中國特色醫學教材編寫模式，及時組織編寫了我國第一套適用于以器官——系統整合課程教學為中心的OSBC規劃教材。

2013年6月，出版社結合高校的臨床醫學改革項目，在全國院校展開廣泛調研，并組織全國醫學教育專家對我國主要開展OSBC和PBL教學院校的教學現狀、教材使用情況進行了全面分析。同年10月，按照人民衛生出版社規劃教材建設模式，成立了第一屆全國高等學校臨床醫學及相關專業器官——系統整合規劃教材評審委員會，擬定教材的編寫思想、課程品種、出版進度等。2014年3月，在西安召開了編寫啟動會議，教材編寫進入實質性階段。

2015年10月，第一輪全國高等學校臨床醫學及相關專業器官——系統整合規劃教材出版。全國60余所醫藥院校的近600名編者參與了編寫。教材旨在適應現代醫學教育改革模式，在教育理念、模式、內容、方法和手段上進行以崗位勝任力為核心的系統性、綜合性教育改革，培養具有高尚職業素養、創新實踐能力以及獨立思考、分析、解決問題能力的新時代醫學生。教材編寫不僅注重學科間知識內容的整合，同時也注重基礎醫學與臨床醫學的整合，以及臨床醫學與人文社會科學、預防醫學的整合。第一輪教材分為3類共28種，分別是導論與技能類5種，基礎醫學與臨床醫學整合教材類21種，PBL案例教材類2種。

第一輪教材的出版實現了我國器官——系統整合規劃教材從無到有的突破，不僅適應了國家臨床醫學教育綜合改革方向，更重要的是首輪教材的出版打破了長期以來制約我國臨床醫學整合教育與教學發展的瓶頸。與傳統教材相比，本套教材具有五個鮮明特色：①縱橫對接，實現基礎課程與臨床課程的有機融合;②“雙循環”與“單循環”對接，滿足院校教學改革的差異化需求;③點面對接，創新知識點與系統理論和創新能力的整合;④基礎與臨床對接，打通基礎知識與臨床問題的融會貫通;⑤教與學的對接，提高學生自主學習、創新學習的能力。[1]至此，第一輪教材的出版奠定了我國臨床醫學專業以學科為中心的傳統教材和以器官——系統為中心的整合教材兩大體系。

二、整合教材與醫學教育教學改革相互促進

為了更好地收集教材出版的使用和反饋意見，并為院校之間提供教育改革研討與教學經驗交流的平臺，由教材評審委員會、出版社和國家醫學考試中心共同牽頭組織，邀請第一輪教材編寫高校共同成立“中國醫學整合課程聯盟”（下稱聯盟）。聯盟對全國醫學整合教學及第一輪教材的使用情況進行了多次調研，得到了全國院校的積極支持。聯盟每年堅持召開全國年會，聚焦醫學整合教育改革政策解讀、高校教改難點與熱點探討，積極吸納有需求的院校加入聯盟。經過五年多的院校教學實踐與反復調研、論證，第一輪教材已在全國八十余所院校使用，累計印數超過18萬冊，對臨床醫學綜合教育改革起到重要推動作用，也為我國器官——系統整合教學奠定了基礎。

2017年7月，國務院辦公廳印發《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發〔2017〕63號），對醫學教育綜合改革給予深入指導。文件要求夯實五年制臨床醫學教育基礎地位，把思想政治教育和醫德培養貫穿教育教學全過程;推動基礎與臨床融合、臨床與預防融合，加強面向全體醫學生的全科醫學教育，規范臨床實習管理，提升醫學生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官——系統的整合式教學和基于問題的小組討論式教學。

雖然我國醫學整合教育起步早，但是這種基礎與臨床貫通、小班討論式教學，并不適合當時我國醫學教育快速普及的國情，因而推廣速度緩慢。而新的醫學教育改革文件的出臺，契合了醫學整合教育器官——系統整合式教學（OSBC）和以問題為向導的小組討論教學（PBL）的改革。根據國家教育政策的要求，結合首輪教材使用的反饋，出版社及時啟動了第二輪器官——系統整合教材的修訂。

三、整合教材修訂推動醫學教育改革二次飛躍

第二輪器官——系統整合規劃教材修訂的指導原則，不再局限于對知識的更新，更重要的是助力醫學整合教育改革的升級和飛躍。為保證教材修訂的正確導向，2019年4月，第二屆教材評審委員會成立，在廣泛調研、科學論證的基礎上，實現教材從“雙循環”到“單循環”的終極整合模式，教材品種由28種重組為20種。2019年11月召開編寫啟動會后，明確了20種教材的內涵和外延，梳理了教材間的邏輯關聯，并同步啟動了與本套OSBC教材配套的PBL數字化案例庫建設。

2020年9月，國務院辦公廳印發《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》（國辦發〔2020〕34號），再次明確加快基于器官——系統的基礎與臨床整合式教學改革。第二輪器官——系統整合規劃教材深入貫徹落實文件要求，嚴格按照教育部《普通高等學校教材管理辦法》組織教材的編寫和出版，使得整套教材特色鮮明。

第一，教材體系和品種規劃適應我國當前器官——系統整合教育的“單循環”教學模式。同時，在內容設計方面，也在一定程度上盡量兼顧部分院校或學科“雙循環”教學課程的設計。

第二，教材編寫注重加強基礎醫學與臨床醫學的整合。由于醫學教育具有自身的獨特性，20種整合教材分為基礎整合與臨床整合兩大類。6種基礎整合教材，以傳統學科中的基礎課、橋梁課為核心，按照醫學整合教育模式重新梳理知識點，最大限度壓縮傳統教材不同學科之間的重復內容。14種臨床整合教材，完全打破既往以“內外婦兒”等傳統學科為中心的模式，按照器官——系統重新整合知識點，每個系統從解剖、生理、病理、藥理等基礎知識，到檢查、診斷、治療等臨床知識，再到康復、隨診、預防等健康管理，形成一條覆蓋生命全周期的完整知識鏈，從而培養醫學生應具備的科學縝密的診斷思維。通過教材的整合，彌合臨床醫學與公共衛生的裂痕，加強疾病治療與預防的全程整合，加強醫學人文和臨床醫學的整合，將人文思政教育貫穿醫學教育全過程。[2]

第三，堅持以學生為中心，進一步落實以人為本和“四個回歸”。第二輪醫學整合教材的編寫，符合對疾病的認識規律，符合醫學教育規律，符合醫學人才成長規律，符合對醫學人才培養崗位勝任力的要求;努力做到整合醫學專業知識的同時，整合課程思政、醫學人文、臨床實踐、臨床技能和臨床案例。

第四，依托出版社獨家數字資源平臺、先進技術手段、強大創作團隊和專業編輯人才，開發紙數融合的新形態教材。第二輪醫學整合教材在數字內容創新上，著力加強數字化資源品質與適用性，精煉紙質教材內容。本套教材最獨具特色的是在臨床整合教材中應用增強現實技術（AR），每本教材搭配對應的器官——系統三維立體AR模型，并在模型上通過加載各種類型的熱點和互動，極大提升了醫學生學習興趣。形象化、立體化的AR模型，可放大縮小，可拆分組合，可360°旋轉，還可顯示毗鄰解剖結構，顯著提升學習效果，將基礎的解剖生理知識與臨床疾病的診斷治療緊密聯系，生動清晰地闡述了從生理到病理、從正常到異常、從健康到疾病的發展演變過程。

第五，建設與整合課程配套的在線醫學教育PBL案例庫。醫學整合教育改革有兩大鮮明特色，一個是基礎與臨床理論知識的融會貫通，另一個就是以問題為導向的臨床案例討論。紙質版教材實現了理論知識的重新串聯，而以問題為導向的臨床案例需要分場景展示，教師要按照真實臨床場景分階段提供線索或提示。紙質出版物囿于載體形式的限制，教學與使用效果不佳。為此，在第二輪教材編寫時同步創建了首個中國醫學教育PBL案例庫。案例庫中的PBL案例采用聯盟制定的標準化案例規范與格式統一進行編寫和整理。案例采用投稿方式，由各院校從實際教學使用效果良好的案例中篩選，在優中選優的基礎上進一步按照標準規范完善，提升質量、保證數量。由于臨床案例具有靈活多變的特性，采用數字化建設的在線案例庫模式，還可以根據教學反饋及時更新、補充、完善。

四、教材模式創新實踐中的思考

首先，總結我國醫學教育的成功經驗可以看出，課程是教學的基本單位，教師是實施教學的主體，學生是教學的主要對象，而教材就是教師將課程內容傳授給學生的不可或缺的載體。在醫學教育中，以教材系統化建設助推專業建設的規范化、加速醫學教育創新發展的作用尤為突出。因此，深入研究高等醫學教育的發展趨勢與人才培養規律，組織出版滿足院校迫切需要的高質量教材，是我們教材編輯的責任擔當。

其次，高校教材的使用周期一般為五年左右，因此，教材體系的建設與內容框架的構建，必須具備一定的前瞻性和引領性。由于我國目前的整合醫學教育有“單循環”和“雙循環”兩種教學模式，在第二輪醫學整合教材啟動修訂之初，教材評審專家與出版社共同就教材應主要滿足哪種教學模式進行了數次激烈的討論。此后，經過多校實地調研、聯盟大會征求意見、教育專家反復論證后，最終達成共識，即采用整合形式更加充分、教學效果更貼近培養臨床醫學人才需求的“單循環”模式。再版教材編寫出版過程中作者與院校的反饋，以及教材出版后院校對教學應用實際效果的評價，均驗證了對第二輪整合教材作出這一重大改革的選擇是符合時代所需的正確決策。

五、結語

習近平總書記強調，創新是一個民族進步的靈魂，是一個國家興旺發達的不竭源泉，也是中華民族最鮮明的民族稟賦，[3]教材的創新也勢必將直接推動教育改革與教學方法的創新。百年大計，教育為本，醫學教育更具有“救死扶傷、大愛無疆”的特殊性。兩輪器官——系統整合教材的論證和出版，都是以踐行“人民至上、生命至上”[4]的原則為宗旨，不僅使醫學整合教材從無到有、從有到精，還切實加快了臨床醫學整合教育與教學綜合改革的步伐，為培養可堪大用、能擔重任的醫學棟梁人才做出了貢獻。

（作者單位系人民衛生出版社）