小心眼，大問題

李紅芳

近年來，隨著醫學影像學的發展，特別是超聲醫學的發展，越來越多的人群體檢時進行超聲心動圖檢查，因而，也就有較多的卵圓孔未閉（PFO）被診斷出來。一些患者很焦慮，因而前來醫院就診。

那么，卵圓孔未閉是怎么回事？卵圓孔未閉需要治療嗎？卵圓孔未閉會導致腦卒中和偏頭痛嗎？本文幫你答疑解惑。

卵圓孔是怎么回事？

卵圓孔是胎兒期正常的生理學通道，引導臍靜脈血從右房流入左房，維持胎兒血液循環。出生后大多數人的卵圓孔會閉合，但仍有約1/4的成年人存在卵圓孔未閉。也就是說，卵圓孔是胎兒期間血液循環的正常通道，出生后隨著左心房壓力的增高，一般會逐漸閉合。如果沒有閉合，在左右心房之間就會殘存卵圓孔未閉。卵圓孔未閉是最常見的成人先天性心臟病，存在于約25%左右的成年人當中，是心源性右向左分流的最常見原因，占比可達95%。

卵圓孔未閉有哪些危害？

大部分卵圓孔未閉沒有病理意義，但如果年輕患者反復發生缺血性卒中，表現為反復發作，遷延不愈的偏頭痛，可能與卵圓孔未閉有一定的關系。其主要的機制可能是血栓從靜脈通過未閉的卵圓孔由右心房進入左心系統，導致腦卒中（微小的腦部梗死——偏頭痛）。另外，卵圓孔未閉本身也可能是血栓形成的部位。卵圓孔未閉患者在行屏氣動作（Valsalva動作）時，左右心房因未閉的卵圓孔出現心房水平的右向左分流，一部分患者右心系統的血栓因而進入左心系統，進而到達腦部，導致腦卒中和偏頭痛。

偏頭痛是怎么回事？

偏頭痛是一種常見的慢性神經血管性疾病，其病情特征為反復發作、一側或雙側搏動性的劇烈頭痛且多發生于偏側頭部，約1/3的偏頭痛患者在發病前可出現神經系統先兆癥狀。我國偏頭痛的患病率約為9.3%。主要分為無先兆偏頭痛（MO）和有先兆偏頭痛（MA）等類型。

封堵卵圓孔未閉可以治療腦卒中和偏頭痛嗎？

1998年有學者通過小樣本病例對照研究率先報道了有先兆偏頭痛與卵圓孔未閉的相關性，提出有先兆偏頭痛患者中卵圓孔未閉的發生率（41%）與青年卒中患者（35%）相當，均顯著高于正常人群（16%）。隨后一系列國內外病例對照研究均得出了相似的結果，提示偏頭痛與卵圓孔未閉的相關性。2000年Wilmshurst等在封堵卵圓孔預防減壓病與腦卒中時，偶然發現可以減輕偏頭痛癥狀或減少發作。

隨后一些研究顯示介入封堵卵圓孔未閉手術組在偏頭痛發作總次數、完全緩解率、發作次數減少大于50%等指標上較藥物治療組取得了更好的療效，且有先兆偏頭痛患者的獲益較無先兆偏頭痛患者顯著。

2015年一項薈萃分析納入了21項病例對照研究、共5572例患者，結果顯示有先兆偏頭痛與卵圓孔未閉的關聯強度明顯高于而無先兆偏頭痛與卵圓孔未閉的關聯強度。這些研究均提示介入封堵卵圓孔未閉可能使偏頭痛尤其是有先兆偏頭痛患者獲益。

2018年發表在美國心臟病雜志上的薈萃分析分析（n=448）指出：卵圓孔未閉封堵可以顯著減少國際頭痛協會公認的兩大終點，即隨訪期間的偏頭痛發作次數和平均月偏頭痛發作天數。

哪些卵圓孔未閉患者會從封堵術中獲益？

較大的卵圓孔未閉，可通過經胸超聲心動圖，特別是經食管超聲心動圖確診。但有些較小的卵圓孔未閉，就可能需要進行右心聲學造影進行檢查確診了。

使用震蕩生理鹽水進行超聲造影檢查，是卵圓孔未閉診斷最重要的檢查手段之一。直接觀察到微泡穿過房間隔卵圓孔可診斷卵圓孔未閉。右心房完全顯影后3～6個心動周期內左心房有微泡顯影，可能存在心內分流。當超過六個心動周期左心房才有顯影，就需要考慮其他疾病了。

聲學造影，通過未閉卵圓孔的微泡越多，進行卵圓孔封堵患者獲益的可能性也就越大。因此，對于可疑卵圓孔未閉的患者，建議常規進行右心聲學造影。

國內外指南對卵圓孔未閉封堵預防偏頭痛的建議？

2020年美國神經病學學會建議某些隱源性缺血性卒中患者采用卵圓孔未閉封堵術，以防止復發事件。得到了美國心臟協會（AHA）/美國卒中協會（ASA），美國心血管造影和介入學會（SCAI）以及歐洲神經病學學會（EAN）的認可。

2022年5月，美國心血管造影和介入學會發布了卵圓孔未閉的管理指南。新的指南認為卵圓孔未閉封堵術預防復發性卵圓孔未閉相關卒中，以及卵圓孔未閉閉合術可能在預防其他結果如偏頭痛和抑郁癥中發揮作用。

診治卵圓孔未閉相關卒中強調多學科團隊（MDT），應與患者共同決策

在2020美國神經病學學會（ANN）、2021美國心臟協會（AHA）/美國卒中協會（ASA）和2022美國心血管造影和介入學會（SCAI）指南，均強烈推薦建立由神經內科、心臟并科和影像科等醫師組成的多學科團隊，進行徹底的卒中評估，以排除其他原因導致的卒中，判斷患者是否為卵圓孔未閉相關卒中。

綜上所述，總的卒中發病率在卵圓孔未閉人群中發病率很低，只有一部分卵圓孔未閉患者可以從封堵術中獲益。卵圓孔未閉是偏頭痛的可能原因之一。需要患者、卒中專科醫師和心臟病醫師共同研究明確腦卒中/偏頭痛患者是否可以從卵圓孔未閉封堵術中獲益，從而決定患者是否需要進行封堵治療。