髖痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 王頌歌 楊英 婁玉鈐 張攀科 劉傳慧

【摘 要】 髖痹為肢體痹之一，在風濕病中有著重要的地位，為常見痹病之一。收集研究歷代醫家論治髖痹的經驗，結合臨床實踐，總結出髖痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為虛邪瘀3候5型：邪實候（風濕痹阻證），正虛候（氣血虛弱證、肝腎虧虛證），痰瘀候（痰濕痹阻證、氣滯血瘀證），臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 髖痹;股骨頭壞死;強直性脊柱炎髖關節損害;髖骨關節炎;肢體痹;風濕?。ū圆。?證治;虛邪瘀

髖痹是以髖部疼痛、麻木、酸困、屈伸不利，甚則強直等為主要表現的風濕病[1]。髖痹為肢體痹之一[2]，是風濕病的三級痹病[3-4]。古代文獻無髖痹之名，多以“髀痹”“髀樞中痛”“腰胯疼”“股痛”等進行論述本病。晉·皇甫謐《針灸甲乙經》首次論有“髀痹”病名，曰：“髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急?！彼濉こ苍健吨T病源候論》論述本病乃因正氣不足，外邪乘襲而致;并記載用導引法治療。宋·王懷隱《太平圣惠方》論有“腰胯疼痛”，并曰：“腰胯連腳膝，曉夜疼痛不可忍?！薄把杼弁?，筋脈拘急，行動難，兩脅妨痛，四肢少力，不能飲食。”詳述夜間痛劇，行走困難等臨床表現及特點。明·孫文胤《丹臺玉案》曰：“股居一身之下，眾陰之所歸，而其所以作痛者，三經受病也。”詳述本病與肝脾腎關系密切;并用舒筋調榮湯、蠲痛神異膏治療股痛，和榮湯治兩股上連腰胯疼痛等;對后世醫家治療本病具有重要指導意義。清·張璐《張氏醫通》在“腿痛”中論有“大股痛”。后世醫家亦多從上述觀點加以論述及探討?，F代婁多峰提出髖痹之名，婁玉鈐《中醫風濕病學》完善了“髖痹”的理法方藥。

西醫學的股骨頭壞死、髖骨關節炎、感染性關節炎及強直性脊柱炎髖關節損害，以及各種原因引起的髖關節滑膜炎等可出現髖痹表現[4]。

1 病因病機

髖痹多由先天稟賦不足，感受外邪，或勞損外傷，引起痰瘀氣滯，局部不通不榮而致。

1.1 感受外邪 居處潮濕，或素體虛弱，外感風寒濕等邪，或濕熱侵襲等，邪侵髖部，經脈受阻，血行不暢，而致髖痹。如《諸病源候論》曰：“風冷客于髀樞之間，故痛也。”金·張從正《儒門事親》曰：“夫婦人腰胯疼痛，……乃是風寒濕痹?！泵鳌ね蹩咸谩蹲C治準繩》曰：“傷于寒濕，流注經絡，……而致腰胯痛。”“足跗熱起漸至腰胯，……皆是濕熱為病?！薄兜づ_玉案》曰：“脾經受濕，下流于股，則肉酸疼;肝經受寒，下及于股，則筋攣急痛;腎經受寒，下注于股，則骨髓冷痛。”清·喻昌《醫門法律》論有“因風寒濕三氣，混合入于陰股”而致本病。《張氏醫通》曰：“寒濕流注于足少陽之經絡，則為腰胯痛。”

1.2 正氣虧虛 腎主骨，肝主筋。先天稟賦不足，肝腎虧虛，腎精虛少，骨髓化源不足;或勞損耗傷氣血，筋骨失養而致髖痹，或虛受邪侵，而致痹。如《諸病源候論》曰：“勞傷血氣，膚腠虛疏，而受風冷故也;腎主腰腳，腎虛弱則為風邪所乘，風冷客于髀樞之間，故痛也?！薄短绞セ莘健吩唬骸澳I臟虛冷，氣攻腰胯疼痛，羸弱無力。”“腰胯疼痛者，由氣血膚腠虛疏，而受風冷故也;腎主腰腳，腎臟虛弱，為風邪所乘，風冷客于腰胯之間，故令疼痛耳。”《圣濟總錄》曰：“勞傷之人，腎氣既衰，陽氣不足，寒濕內攻，經絡拘急，所以腰髖強直而痛，不能俯仰也?！鼻濉ゅX秀昌《傷科補要》曰：“血虛氣弱，下部腰胯膝腿疼痛?！?/p>

1.3 痰瘀氣滯 飲食不節，過食或嗜食辛辣香燥膏粱厚味;或過度飲酒，損傷脾胃，津液不化，濕聚成痰，痰濕阻滯經脈，氣血不暢而致髖痹;或情志不暢，惱怒傷肝，憂思傷脾，氣機不利，氣滯血瘀，經絡痹阻;或肝氣郁結，耗傷肝血，筋骨關節失養而致髖痹;或勞損外傷，體勞或房勞過度，傷津耗血，津液不足，筋骨關節失養;或骨折、跌仆閃挫，或產后，局部血脈受損，離經之血阻于經脈，瘀血痹阻而致髖痹?！妒備洝吩唬骸皞箫L虛氣滯，攻腰胯疼痛，坐臥艱難?！彼巍ね鯃讨小夺樉馁Y生經》曰：“惡血注之，股外腫?！薄兜づ_玉案》曰：“婦人產后或患股痛，乃惡血流于經絡也?！薄蹲C治匯補》曰：“髀樞左右一點痛起，延至膝骭腫大，惡寒，夜劇者，痰也?！?/p>

綜上所述，髖痹多由外因和內因共同作用而致。先天稟賦不足、氣血虧虛是其內在因素，而感受風寒濕等邪及勞損外傷是本病的外因，共同致髖關節經絡痹阻，氣血不通，筋骨失養，形成“不通則痛”“不榮則痛”的病理變化。但概括起來不外“虛邪瘀”[5]三個方面，即正氣虧虛，感受外邪、痰濁瘀血。本病病位在髖部，與肝、脾、腎等臟腑關系密切。主要病機是經脈痹阻，氣血不暢，筋骨失養。病性有虛有實，虛證多為氣血不足、肝腎虧虛;實證多為風寒濕痹、痰濕痹阻、氣滯血瘀。病邪日久不去，侵入骨骱者，可見骨蝕、骨痿、畸形;內舍臟腑者，可出現臟腑痹。本病病程較長，病情復雜，常形成虛實夾雜之證。

2 診斷要點

本病男女均可發病，好發于20～40歲青壯年。可有長期飲酒史，或長期腎上腺糖皮質激素類藥物應用史，老年及有髖關節外傷史者也易患本病。髖部疼痛，可為間歇性或持續性，行走活動后加重，多為冷痛、鈍痛、酸痛等。病程久者多伴活動受限，患肢肌肉萎縮、肌力下降、感覺減退、走路跛行，髖關節僵硬，外展、外旋或內旋活動受限，屈伸不利，體格檢查可出現陽性體征。

3 辨證論治

本病辨證主要辨病之虛實：病初以邪實為主，多由感受外邪或外傷等引起，表現為風寒濕痹、痰濕痹阻、氣滯血瘀癥狀;病久多屬虛證，素體虛弱或內傷所致，表現為氣血不足、肝腎虧虛癥狀;正虛痰瘀則虛實夾雜，也可因虛致實，而使病情錯綜復雜。髖痹的治療，當分清虛實。初病未久，邪盛正實，外邪痹阻，氣滯血瘀，則治療上應以祛邪通絡、活血化瘀為基本原則。久病遷延，或體虛之人，邪少正虛，多肝腎虧虛，氣血不足，則治療應重視滋養肝腎、補養氣血，兼祛邪。此外，髖痹伴發經筋痹者，應兼顧治療。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實候 風寒濕痹證：髖部冷痛、沉重，痛無定處，屈伸不利，痛處腫脹，遇冷痛劇，晝輕夜重，酸困乏力，舌質淡黯，苔白膩，脈浮緊或沉緊。以髖部冷痛、沉重，痛無定處，屈伸不利為本證辨證要點。

分析：風寒濕等邪侵襲機體，阻遏氣血，痹阻脈絡，故出現髖部疼痛、沉重，屈伸不利;風邪善行數變，故痛無定處;寒為陰邪，其性凝滯，主收引，傷陽氣，遏氣血，阻經絡，故局部冷痛，遇冷痛劇;濕性重濁，使氣機滯留不暢，故酸困乏力;寒濕均為陰邪，得陽氣則運化，故晝輕夜重;舌質淡黯，苔白膩，脈浮緊或沉緊皆為風寒濕痹之象。

治法：祛風散寒，利濕通絡。

方藥：蠲痹湯（《醫學心悟》）加減。方中秦艽、羌活、獨活、桑枝、蒼術、海風藤祛風除濕，通經活絡;桂枝、細辛溫經散寒止痛;川芎、木香理氣活血;當歸、制乳香化瘀止痛;甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏祛風散寒、除濕通絡之功。若風盛者，加防風;寒盛者，加制川烏;濕盛者，加薏苡仁、萆薢。

3.2 正虛候

3.2.1 氣血虛弱證 髖部疼痛，喜按喜揉，筋脈拘急，屈伸不利，肌肉萎縮，頭暈目眩，神疲乏力，心悸氣短，面色萎黃，舌質淡，苔薄白，脈細弱無力。以髖部疼痛，喜按喜揉，筋脈拘急，屈伸不利為本證辨證要點。

分析：久病體虛，氣血失充，筋骨失養，故見髖部疼痛，喜按喜揉，筋脈拘急，屈伸不利，肌肉萎縮;血虛不能上榮頭面，故見頭暈目眩，神疲乏力，面色萎黃;心失血養，故見心悸氣短;舌質淡，苔薄白，脈細弱無力均為氣血不足之征象。

治法：補益氣血，活血通絡。

方藥：八珍湯（《正體類要》）加減。方中人參、黃芪益氣養血;當歸、白芍、川芎、熟地黃補血養血;茯苓、白術、陳皮健脾益氣，使本方補而不滯，扶正而不助邪;炙甘草益氣和中，調和諸藥;加入生姜、大棗為引，以資生化氣血;雞血藤、絡石藤、桑寄生通絡止痛。諸藥合用，共奏補益氣血、活血通絡之功。若血虛明顯者，重用熟地黃、白芍;氣虛明顯者，重用人參、白術。

3.2.2 肝腎虧虛證 髖部隱痛，綿綿不休，關節強硬，腰膝酸軟，肢體麻木不仁，不能久站，眩暈耳鳴，咽干舌燥，遺精或遺尿，或婦女月經不調，舌質淡，苔薄，脈細弱。以髖部隱痛，綿綿不休，關節強硬為本證辨證要點。

分析：病久遷延不愈，累及肝腎，肝腎虧虛，筋骨失養，則髖部隱痛，關節強硬，肢體麻木不仁;腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎虧虛，則見腰膝酸軟，眩暈耳鳴;陰虛津液不能上承，故咽干舌燥;腎失封藏，則遺精或遺尿;肝失疏泄，則婦女月經不調;舌質淡，苔薄，脈細弱均為肝腎虧虛之象。

治法：滋補肝腎，強筋壯骨。

方藥：獨活寄生湯（《備急千金要方》）加減。方中桑寄生、杜仲、懷牛膝補益肝腎，強筋骨;獨活其性善下行，以祛下焦與筋骨間的風寒濕邪，通痹止痛;細辛入少陰腎經，長于搜剔陰經之風寒濕邪;秦艽祛風濕，舒經絡，利關節;桂枝溫經散寒;防風祛風勝濕;人參、茯苓、甘草健脾益氣;當歸、白芍、地黃、川芎養血和血。諸藥合用，共奏滋補肝腎、強筋壯骨之功。若氣虛者，加黃芪、黨參;陽虛外寒，四肢欠溫者，加淫羊藿、骨碎補。

3.3 痰瘀候

3.3.1 痰濕痹阻證 髖部沉重疼痛，痛處不移，關節漫腫，屈伸不利，患處膚色不澤，按之稍硬，肌膚麻木，關節僵硬，疲乏氣短，飲食減少，舌質淡，苔厚膩，脈滑或濡緩。以髖部沉重疼痛，痛處不移，關節漫腫，屈伸不利為本證辨證要點。

分析：外感寒濕之邪，阻于經絡;或過食膏粱厚味，損傷脾胃，水濕內停，聚濕成痰，痰邪有形，其性重著黏滯，痹阻經脈，故出現髖部沉重疼痛，痛處不移，按之稍硬;脾氣虛弱，運化失司，故疲乏氣短，飲食減少;經絡痹阻，氣血運行不暢，故見膚色不澤，肌膚麻木;經筋失養，故見關節僵硬，屈伸不利;痰濕阻滯關節，故見關節漫腫;舌質淡，苔厚膩，脈滑或濡緩皆為痰濕痹阻之象。

治法：健脾燥濕，化痰通絡。

方藥：導痰湯（《校注婦人良方》）加減。方中膽南星、陳皮、法半夏、茯苓、白芥子健脾燥濕，理氣化痰;氣滯則津停，津停則痰生，故用枳實行氣以消痰;痰由濕聚而成，故用木瓜、萆薢、防己利濕以消痰，兼以活絡;杜仲、桑寄生、骨碎補填精補髓;丹參、雞血藤活血通絡。諸藥合用，共奏健脾燥濕、化痰通絡之功。若兼瘀痛甚者，加地龍、土鱉蟲;氣虛者，加黃芪、黨參;濕邪盛者，加薏苡仁、木瓜。

3.3.2 氣滯血瘀證 髖部刺痛，痛有定處，屈伸不利，面色黯?，髖部腫脹瘀斑，夜間痛劇，痛處拒按，舌紫黯有瘀點，苔薄，脈弦或沉澀。以髖部刺痛，痛有定處，屈伸不利為本證辨證要點。

分析：本證多因情志不調，氣機郁滯，血行不暢，氣滯血瘀;或跌仆閃挫，血溢脈外，或產后，瘀血痹阻而致。瘀血阻于髖部經絡，故見髖部刺痛，痛處拒按，痛有定處;血為陰，夜亦為陰，入夜陰盛，易致瘀凝氣滯，故夜間痛劇;瘀阻經絡，則屈伸不利;瘀血阻于肌膚，故面色黯?;舌質紫黯有瘀點，苔薄，脈弦或沉澀均為氣滯血瘀之象。

治法：理氣活血，化瘀通絡。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫林改錯》）加減。方中桃仁、紅花、當歸、川芎活血養血，疏通經絡;配以制沒藥、五靈脂、地龍增強祛瘀之力，兼消腫止痛;香附理氣化瘀;懷牛膝強腎壯骨，活血化瘀，引藥下行;全蝎疏利關節，搜剔經絡，增加化瘀之力;秦艽、羌活通經活絡;續斷補腎強骨。諸藥合用，可使瘀去絡通、氣血暢達而髖痛亦止，共奏理氣活血、化瘀通絡之功。若局部有硬結者，加膽南星、炒白芥子、制半夏;腰膝酸軟無力者，加杜仲、桑寄生、狗脊、熟地黃。

4 病案舉例

患者，女，53歲，1981年11月28日初診。以左髖疼痛3 d為主訴。患者3 d前夜起未著衣，次日早晨左臀部微痛，午后加重，左腹股溝部至坐骨結節呈一條痛線，疼痛較劇，徹夜不眠，熱敷則減。檢查：局部無紅腫，抬腿試驗陽性。舌質淡，苔薄白，脈弦。診斷：髖痹，證屬風寒濕痹。治宜祛風散寒除濕，活血通絡。處方：當歸30 g、丹參30 g、雞血藤30 g、白芍30 g、木瓜30 g、川牛膝15 g、香附18 g、獨活18 g、千年健18 g、鉆地風18 g、甘草9 g。3劑，水煎，分早、晚2次服用。

1982年1月2日二診，患者服藥第1劑后，酸、沉、痛均大減，左腿已能伸直和抬高;3劑服盡，左臀部疼痛消失，唯夜間翻身時左髖部仍有痛感。上方繼服3劑，以鞏固療效。

按語：本案中醫診斷為髖痹，為邪實候風寒濕痹證。此屬起居不慎，風寒之邪侵犯局部筋脈所致。故治宜祛風散寒除濕，活血通絡。方中獨活、千年健、鉆地風、木瓜祛風除濕散寒，以祛邪為主;當歸、丹參、雞血藤、川牛膝、香附活血理氣通絡;當歸又配合白芍、甘草補氣血以扶正。總之，本方以祛風散寒除濕（邪）為主，兼以化瘀理氣通絡（瘀），并顧護正氣（虛），虛邪瘀三者兼顧，故獲良效。癥狀雖重，但病程短暫，用藥對證，故效若桴鼓[6]。

5 預防與護理

避免感受風寒濕等邪侵襲，注意髖部保暖。勞逸結合，防止髖部外傷及勞損。控制體重，減少髖關節負重，禁止劇烈運動，避免過度的起立下蹲，避免坐低凳子、低馬桶，以及加重髖關節損害的日?；顒樱匾獣r臥床休息。禁煙酒，忌油膩之品，避免濫用糖皮質激素類藥物。樹立戰勝疾病信心，保持情緒舒暢，堅持正確治療。飲食有節、多樣化，合理營養，多食高蛋白、富含鈣質和鐵質食物[4]。

6 轉歸及預后

髖痹的轉歸及預后與發病原因、體質強弱等因素有關。本病病程長，病情復雜。病之初多以邪實為主，及時治療則預后較好;若未及時正確治療，病情加重，可出現臟腑器質性病變，甚則發展為骨痿、骨蝕而致殘疾，預后較差。

7 結 語

髖痹是由于正氣不足，風寒濕等邪雜至，經脈氣血痹阻局部，而引起髖部疼痛、重困、腫脹、功能障礙為主要表現的痹病?！夺t宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“胯骨，即髖骨也……若素受風寒濕氣、再遇跌打損傷、瘀血凝結、腫硬筋翻，足不能行?！蔽麽t學的股骨頭骨骺炎、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、類風濕關節炎伴發的髖關節損害等，多屬髖痹。髖痹病位在髖部，與肝、脾、腎等臟腑關系密切，其致病因素可概括為“虛邪瘀”三個方面。病性有虛有實，虛證多為氣血、肝腎虧虛;實證多為風寒濕邪、痰瘀氣滯。本病病程較長，纏綿難愈。病機關鍵是經脈痹阻，氣血不通，筋骨失養。髖痹治療，應當辨清虛實。病之初屬實，表現為風寒濕痹，或氣滯血瘀，經脈痹阻，治宜祛邪蠲痹、活血化瘀、疏通經絡，及早施治，預后良好。病久則邪入臟腑，而致氣血不足，肝腎虧虛，治宜養氣血、補肝腎、壯筋骨，兼疏通經脈。若出現臟腑器質性病變，預后較差。

參考文獻

[1] 李滿意，婁玉鈐.髖痹的源流及相關歷史文獻復習[J].風濕病與關節炎，2016，5（10）：55-60.

[2] 李滿意，婁玉鈐，潘宏偉.肢體痹的源流及臨床意義[J].風濕病與關節炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關系探討[J].風濕病與關節炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐.中醫風濕病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：221-226.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究[J].風濕病與關節炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：234-241.

收稿日期：2022-05-24;修回日期：2022-06-22