鼻出血，分型辨治

楊峰

鼻出血，又稱鼻衄、衄血、鼻瀝血，若出血不止則稱鼻洪，主要以鼻中出血為主要表現，是血證中最常見的一種。其多由火熱迫血妄行所致，其中尤以肺熱、胃熱、肝火為常見；少數患者可因正氣虧虛，血失統攝引起?，F代醫學認為，鼻出血可由全身疾病如高熱、高血壓、血液病等引起，也可由局部因素如鼻內炎癥、腫瘤、外傷等造成。對于鼻出血，中醫往往根據患者的具體癥狀，分清證型進行辨治。

熱邪犯肺型

主癥：鼻孔出血量少，點滴滲出鮮紅血液，伴有鼻塞、鼻腔干燥，口干咽痛，或兼有身熱，咳嗽痰少，舌質紅苔薄黃，脈象浮數。

辨證：鼻為肺竅，熱邪犯肺，熱積肺內，耗傷肺陰，血熱妄行，上循清竅，鼻竅脈絡為熱邪灼傷，引發衄血。血熱，則血色鮮紅；邪熱在表，故出血不多。若風熱上受，衛表受遏，則身熱咽痛；肺氣上通于鼻，肺熱盛，則口鼻干燥、咳嗽。熱邪犯肺，肺氣不宣，則咳嗽痰少?？诟?、舌紅、苔薄黃、脈數為熱盛陰傷之象，治宜清泄肺熱、涼血止血。

方藥：桑菊飲加減。桑葉、菊花、薄荷、桔梗、側柏葉、小薊、陳皮各10克，連翹、丹皮各12克，鮮白茅根、鮮蘆根各30克，甘草6克。

加減：咳嗽痰稠者，加瓜蔞、川貝母，以化痰止咳；肺熱盛而無風熱表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子，以清泄肺熱；陰傷較甚者，加玄參、麥冬、生地，以養陰潤肺。

胃熱熾盛型

主癥：鼻出血，量多，血色鮮紅，或兼齒衄，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌質紅苔黃，脈象洪數。

辨證：足陽明胃之經脈上交鼻頞，齒齦為陽明經脈所過之處，胃火內燔，循經犯鼻，迫血妄行，故致鼻衄、齒衄，血色鮮紅；胃火耗灼胃津，故致鼻干，口渴引飲，便秘；胃熱憂心則致煩躁。舌紅、苔黃、脈洪數均為胃熱熾盛之象，治宜清胃瀉火、涼血止血。

方藥：清胃湯加減。黃芩、生地、鮮藕節各15克，赤芍12克，黃連、大薊、升麻、陳皮各10克，鮮蘆根、生石膏（先煎）、水牛角（先煎）、鮮白茅根、仙鶴草各30克。

加減：若失血過多者，加黃精、桑葚子，以養血止血；熱勢甚者，加山梔、丹皮，以清熱瀉火；大便秘結者，加生大黃，以通腑瀉熱；陰傷較甚者，加石斛、玉竹、麥冬，以養胃生津。

肝火上逆型

主癥：每當郁怒時鼻出血，量或多或少，色深紅，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌質紅苔黃，脈象弦數。

辨證：肝氣郁結化火，火熱迫血上溢清竅，故流鼻血；肝火上逆，故致頭痛、目眩、耳鳴、口苦、煩躁；肝開竅于目，肝火上炎，故兩目紅赤；舌紅、脈弦數為肝經實火之象，治宜清肝瀉火、降逆止血。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、山梔子、黃芩、側柏葉、枳殼各10克，柴胡、當歸、澤瀉、茜草各12克，川木通6克，生地15克，車前子20克，羚羊角粉（沖服）1.5克，甘草6克。

加減：鼻出血量多者，加白茅根、仙鶴草、旱蓮草，以涼血止血；肝陽上亢者，加代赭石、鉤藤，以平肝鎮逆；陰液虧耗，口鼻干燥甚者，去木通、澤瀉、車前子，加麥冬、玄參，以養陰生津。

氣血虧虛型

主癥：鼻出血量少，色淡紅，或兼齒衄、肌衄，伴有神疲乏力，面色蒼白，頭暈耳鳴，心悸，短氣，夜寐不寧，舌質淡苔薄，脈象細弱。

辨證：血為氣之母，氣為血之帥。氣虛不能統攝血液，外出而致鼻衄，甚或齒衄、肌衄；氣血虧虛，腦海失于溫煦濡養，則頭暈耳鳴；難于溫養心脈，則心悸，夜寐不寧；血虛不能上榮于面，故面色蒼白；四肢百骸失養則神疲乏力。舌質淡、脈細弱為氣血兩虛、血脈不充之象，治宜健脾益氣、攝血止血。

方藥：歸脾湯加減。紅參、當歸各12克，黃芪30克，白術、茯苓、生地、炒棗仁各15克，阿膠（烊化）、龍眼肉、木香各10克，仙鶴草、桑葚子各30克，大棗7枚，炙甘草10克。

加減：出血量多者，加三七、血余炭，以加強其止血作用；若大衄不止，失血過多，面色蒼白，心神恍惚，有陰脫陽亡之危急證候，宜給予參附湯，以回陽救逆。

腎陰虛損型

主癥：鼻衄量少，質地黏稠，時作時止，口干咽燥，頭暈眼花，心悸，顴紅，手足心熱，骨蒸潮熱，煩躁，失眠多夢，耳鳴，便秘尿短，舌質紅少津，苔少，脈象細數。

辨證：陰虛而致虛火上炎，傷及鼻竅血絡，故衄血量少，或時作時休；陰虛少津，故口干咽燥；虛火上擾清竅，故見頭暈眼花及耳鳴；水不濟火，心腎不交，故失眠多夢及心悸；舌紅、苔少、脈細數均為陰虛之象，治宜滋陰降火、涼血止血。

方藥：知柏地黃湯加味。生地黃25克，山萸肉、山藥、旱蓮草、桑葚子、仙鶴草各12克，茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、阿膠（烊化）、白及、陳皮各10克。

加減：流鼻血多者，加白茅根、仙鶴草、藕節，以涼血止血；虛火較甚而見低熱、手足心熱者，加地骨皮、白薇、知母，以清退虛熱。

陽虛失攝型

主癥：鼻出血量多色淡，神疲乏力，手足不溫，口淡不渴，大便溏泄，舌質淡，苔薄白，脈象沉細弱。

辨證：脾腎陽氣虛衰，不能固攝脈絡，血不得陽氣所固而外溢而鼻出血；陽虛不能溫煦四肢，故手足不溫；陽虛運化作用減弱，故口淡不渴，大便溏泄。舌質淡、苔薄白、脈象沉細弱均為陽虛之象，治宜脾腎雙補、溫陽止血。

方藥：附子理中湯加味。紅參、白術、炮干姜、制附子、側柏葉、艾葉、陳皮各10克，炙甘草6克。

加減：陽虛明顯者，加制附子15克，炙甘草10克，以溫補陽氣攝血；氣虛甚者，加紅參15克及適量黃芪，以益氣固攝止血；夾血虛者，加阿膠、熟地以滋補陰血；衄血甚者，加棕櫚炭、五倍子以收斂固澀止血。