局麻關(guān)節(jié)鏡清理治療Haglund綜合征

王銘，鄧廣明，付洪睿，楊學(xué)橋，李海濱，劉會(huì)欣，代娟，厚艷芳，馬艷，郭殿軍

(青縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，河北 青縣 062650)

Haglund綜合征一般會(huì)有跟骨后上結(jié)節(jié)異常凸起、跟骨后滑囊炎、跟腱皮下淺層滑囊炎、跟腱止點(diǎn)炎性病變四聯(lián)癥。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)外疾病，治療Haglund綜合征也取得優(yōu)良療效[1-4]。足跟部手術(shù)既往采用腰麻下大腿止血帶輔助進(jìn)行，但風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用偏高，且椎管內(nèi)麻醉容易出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、低血壓等并發(fā)癥[5]。采用局麻關(guān)節(jié)鏡清理具有費(fèi)用低、并發(fā)癥低、操作簡(jiǎn)單、醫(yī)患術(shù)中無障礙溝通等優(yōu)勢(shì)。回顧性對(duì)比分析2016年3月至2020年8月青縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科分別采用局麻和腰麻關(guān)節(jié)鏡治療的24例Haglund綜合征患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)跟腱止點(diǎn)上方2～3 cm處深壓痛，局部腫大；(2)跟骨側(cè)位X線片提示跟骨后上結(jié)節(jié)異常凸起；(3)MRI提示跟骨后凸異常隆起，或伴有骨髓水腫，跟腱前后滑囊形成，部分跟腱深層退變或部分撕裂(見圖1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)足部畸形、跟腱鈣化需開放手術(shù)處理，跟腱撕裂>30%；(2)風(fēng)濕免疫疾病、感染、腫瘤、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、踝管綜合征等；(3)精神類疾病者；(4)不接受局麻者；(5)肥胖、不能俯臥患者。

共納入患者24例，其中男9例，女15例；年齡35～52歲，平均(41.8±4.3)歲；左側(cè)14例，右側(cè)10例；病程7～25個(gè)月，平均(14.7±4.6)個(gè)月。局麻12例為觀察組，其中男4例，女8例，平均年齡(41.08±4.79)歲；腰麻12例為對(duì)照組，其中男5例，女7例，平均年齡(42.58±4.01)歲；兩組性別構(gòu)成比和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

圖1 Haglund綜合征患者跟腱MRI

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前配置麻醉藥物質(zhì)量百分比為1%的利多卡因20 mL。研究組患者俯臥，踝前墊軟枕，足踝懸空，踝上纏止血帶，手術(shù)膜封閉。術(shù)前體表標(biāo)記，消毒鋪單，入路點(diǎn)、滑囊內(nèi)麻醉(見圖2)。背伸踝關(guān)節(jié)并充分?jǐn)D壓患足后止血帶加壓至20 kpa。入路點(diǎn)各做一個(gè)5 mm的皮膚切口，鈍性分離，刨刀及射頻清理跟骨后炎性滑膜、脂肪纖維組織，制造人工手術(shù)操作腔隙，清除跟骨后凸上軟骨帽及滑膜組織，充分顯露跟腱止點(diǎn)及跟骨后凸全貌，探查跟腱前方間隙，應(yīng)用磨鉆打磨成形跟骨后凸。跟腱背側(cè)滑囊如有病變一同處理。沖凈骨屑，必要時(shí)用C型臂透視確認(rèn)跟骨后凸成形滿意，紗布順行放置在跟腱兩側(cè)后，棉墊加壓包扎，術(shù)后即刻進(jìn)行“趾泵”，扶雙拐患肢非負(fù)重下地活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓。對(duì)照組采用腰麻，手術(shù)操作同局麻患者，麻醉消退后再行同樣的康復(fù)鍛煉。

圖2 局麻患者入路點(diǎn)麻醉操作術(shù)中照

1.3 術(shù)后觀察及處理 術(shù)前、麻醉操作時(shí)、術(shù)中、術(shù)后6 h、術(shù)后6個(gè)月評(píng)估疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)估美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評(píng)分；評(píng)估患者麻醉滿意度，1分為非常滿意，2分為滿意，3分為不滿意，4分為非常不滿意。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較 觀察組麻醉時(shí)間為(0.69±0.15)min，對(duì)照組為(7.33±1.72)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間為(24.75±5.69)min，對(duì)照組為(22.92±5.05)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組VAS比較 觀察組患者在手術(shù)操作過程中，9例完全無痛；2例感到一過性可耐受的輕度疼痛；1例在對(duì)跟骨兩側(cè)軟組織進(jìn)行持續(xù)射頻消融時(shí)，感到劇烈疼痛，改為間斷射頻處理后完全無痛。分析原因：軟組織對(duì)溫度變化比對(duì)機(jī)械操作更敏感，在處理距離皮膚較近的病變組織時(shí)，限制射頻應(yīng)用時(shí)間和保持良好的液體流通可有效避免過度疼痛[6]。

兩組術(shù)前、麻醉操作、術(shù)中操作、術(shù)后6個(gè)月VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)，術(shù)后6 h的VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組VAS比較分)

2.3 兩組AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后各階段AOFAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。術(shù)前及術(shù)后跟骨總長度與跟骨大結(jié)節(jié)長度比值[6]均大于2.5(見圖3)。

表2 兩組AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較分)

注：黃線為跟骨總長度，紅線為跟骨大結(jié)節(jié)長度

2.4 兩組患者麻醉滿意率比較 觀察組中有3例患者對(duì)麻醉表示不滿意，其中2例在術(shù)中一過性疼痛，1例在皮下注射局麻藥時(shí)疼痛比較明顯，這種疼痛是一過性的，在滿意的患者中也同樣存在。對(duì)照組中有5例患者不滿意，3例穿刺時(shí)注射痛，2例表示對(duì)麻醉過程不舒適，其中包括需要擺放體位及暴露臀部、腰背部等私密部位。觀察組麻醉滿意率75%，對(duì)照組58%，觀察組明顯高于對(duì)照組(見表3)。

表3 兩組患者麻醉滿意度比較[例(%)]

2.5 兩組術(shù)中、術(shù)后麻醉并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后無麻醉并發(fā)癥。腰麻組4例患者出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，1例術(shù)中及術(shù)后血壓下降，術(shù)后一過性血壓下降主要出現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束松止血帶時(shí)，1例惡心嘔吐，1例術(shù)后頭痛，2例尿潴留需要導(dǎo)尿，1例術(shù)后腰痛。兩組麻醉并發(fā)癥情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 Haglund綜合征的治療方式 Sammarco等[7]對(duì)65例Haglund畸形患者行保守治療，65%療效不滿意。目前，Haglund綜合征的手術(shù)方法很多，但切開手術(shù)并發(fā)癥較多，如跟腱撕脫、切口不愈合、痛性瘢痕、切口神經(jīng)瘤和踝關(guān)節(jié)僵硬等。2001年，van Dijk等[8]首次報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療Haglund綜合征病例。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療Haglund綜合征已取得了優(yōu)良的臨床效果[9-10]。

3.2 麻醉方式選擇 完全清醒麻醉技術(shù)由加拿大醫(yī)生Lalonde等首次提出并應(yīng)用于手外科及腕部手術(shù)，此后該技術(shù)在手部手術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。2012年，Kowalski等[11]提出關(guān)節(jié)鏡入路點(diǎn)麻醉技術(shù)應(yīng)用于腕關(guān)節(jié)鏡檢查，并取得了良好效果，但并未提出患者完全清醒狀態(tài)下的醫(yī)患溝通。2017年，有學(xué)者提出在腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用完全清醒技術(shù)[12]。目前，關(guān)節(jié)鏡下治療跟腱Haglund麻醉方式多采用腰麻，對(duì)局麻應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡的文獻(xiàn)報(bào)道較少[13-14]。

本研究應(yīng)用入路點(diǎn)、滑囊內(nèi)局麻，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)麻醉藥對(duì)肢體的活動(dòng)幾乎沒有任何影響，術(shù)后即可康復(fù)訓(xùn)練，降低深靜脈血栓發(fā)生率。(2)與腰麻相比，無全脊髓麻醉、損傷神經(jīng)根、截癱、硬膜外血腫、尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。(3)相比腰麻成本(包括麻醉藥物、監(jiān)護(hù)、吸氧及麻醉醫(yī)師成)，局麻更經(jīng)濟(jì)。(4)術(shù)前、術(shù)后不用禁食水，術(shù)后無尿潴留等并發(fā)癥，更符合快速康復(fù)理念。(5)患者術(shù)中能觀看操作屏幕，觀察病變程度、手術(shù)過程、病理變化，利于患者對(duì)自身疾病認(rèn)知，提高依從性。(6)相比腰麻，術(shù)后疼痛反應(yīng)更輕[15]。(7)局麻時(shí)間短，起效快，不需要更換體位、安裝監(jiān)護(hù)設(shè)備及液體輸入，節(jié)省了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。(8)保護(hù)隱私，提高患者的滿意度。(9)利于日間手術(shù)的開展，縮短醫(yī)療流程，提高周轉(zhuǎn)率。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn) (1)俯臥位，足跟超出床沿，患足踝前用直徑約10 cm的布巾卷墊高，健側(cè)下沉，單人利用胸腹部推足底即可完成踝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)。(2)采用皮膚劃痕造腔技術(shù)，建立入路時(shí)僅僅劃開皮膚，利用血管鉗鈍性分離跟腱前間隙，建立人工腔隙。(3)對(duì)于跟骨后上結(jié)節(jié)的暴露應(yīng)用射頻盡量向兩側(cè)分離解剖，充分暴露兩側(cè)基底部與正常組織移行部，然后再進(jìn)行打磨；打磨完畢，內(nèi)外側(cè)交替進(jìn)鏡觀察確保跟骨成形區(qū)的骨面平滑。(4)對(duì)病變組織及跟腱止點(diǎn)處進(jìn)行射頻消融，充分跖屈踝關(guān)節(jié)放松跟腱增加跟腱止點(diǎn)前方的顯露，進(jìn)行精準(zhǔn)止血和去神經(jīng)化，不留死角。(5)Andersson等[16]通過免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，與跟骨、跟腱及跟腱前方滑囊相比，跟腱皮下滑囊的神經(jīng)支配最高，是重要的疼痛來源；傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)跟腱皮下區(qū)域并不進(jìn)行處理。本研究利用鈍頭對(duì)跟腱-皮下間隙人造腔隙，內(nèi)外側(cè)交替進(jìn)鏡對(duì)跟腱淺層滑囊及病變進(jìn)行清理及射頻消融，由于跟腱表面的腱周膜為跟腱重要血供來源，處理病變滑囊時(shí)將刨刀口及射頻頭對(duì)向背側(cè)，最大限度地保留健康組織和血供，注意射頻方向和深度勿損傷皮膚組織。在Haglund綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療中，這種對(duì)跟腱的處理方式，被稱之為“跟腱360°清理”。

綜上所述，采用局麻關(guān)節(jié)鏡治療Haglund綜合征具有安全、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高的優(yōu)勢(shì)，臨床中具有可行性。本研究也存在不足：局麻關(guān)節(jié)鏡清理治療Haglund綜合征是一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù)，因此納入本研究的病例數(shù)相對(duì)較少，對(duì)于該技術(shù)的評(píng)估還需要更大量的臨床病例及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。