高明明

201800 上海嘉定區中醫醫院，上海

急性早幼粒細胞白血病屬于急性髓系白血病，發病率隨著年齡增長而逐漸上升，有50%的急性髓系白血病患者發病于50 歲之前，而急性早幼粒細胞白血病的平均發病年齡在44 歲前后，早于其他類型的白血病[1]。該病的主要表現為血小板數量降低和凝血紊亂引起的出血癥狀，在沒有應用全反式維甲酸和三氧化二砷治療前，該病被視為最兇險的急性髓系白血病[2]。此外，考慮到急性早幼粒細胞白血病極易發生急性血栓，臨床上將D-二聚體檢水平作為評估患者凝血與纖溶活性的指標，從而及時采取有效措施，降低急性血栓的發生率及患者死亡率[3]。基于以上，筆者納入32 例急性早幼粒細胞白血病和32 例志愿者作為研究對象，通過組間對比的形式，進一步驗證D-二聚體檢驗在急性早幼粒細胞白血病患者實驗室檢查中的重要作用，現將具體研究過程報告如下。

資料與方法

選取2019年4月-2021年3月上海嘉定區中醫醫院收治的32 例急性早幼粒細胞白血病患者作為試驗組研究對象；另選同期在本院接受體檢并自愿參與本研的32 例健康志愿者加入對照組。試驗組32 例，男12例，女20例；年齡18～68歲，平均(43.16±8.39)歲；治療前體溫＞38℃；白細胞指數(1.4～11.3)×109/L，平均(6.65±4.42)×109/L；血紅蛋白(35.01～90.48)g/L，平均(63.03±10.24)g/L；血小板指數(8.27～41.56)×109/L，平均(23.62±8.34)×109/L；早幼粒細胞達到56.88%～91.25%，平均70.15%±9.12%。對照組32 例，男15例，女17 例；年齡20～67 歲，平均(42.78±8.45)歲。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①試驗組均符合急性早幼粒細胞白血病臨床診斷標準，確診為典型急性早幼粒細胞白血病；②臨床資料完整，無溝通障礙；③全程配合研究。

排除標準：①伴有腫瘤、血液疾病及其他全身性疾病；②因各種原因導致依從性較低，無法正常交流；③中途退出研究。

方法：(1)典型急性早幼粒細胞白血病診斷標準。①采集病史及重要體征；②安排實驗室檢查項目，包括血常規、血生化、出凝血檢查、骨髓細胞形態學、細胞遺傳學、分子生物學等等。a.血常規：白細胞、血紅蛋白、血小板、白細胞分類檢測對診斷和預后分析均有重要意義；b.血生化：包括常規生化電解質和肝腎功能；c.出凝血檢查：急性早幼粒細胞白血病極易發生出血，需要檢測出凝血指標，如纖維蛋白原定量、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原講解產物、3P 試驗，以及D-二聚體；d.細胞形態學：以異常的、顆粒增多的早幼粒細胞增生為主(比例＞0.300即可診斷為急性早幼粒細胞白血病)，且細胞形態基本一致，胞質中存在大小不均的顆粒，常呈現柴捆狀的棒狀小體；e.細胞遺傳學：包括常規染色體和熒光原位雜交檢測。(2)典型早幼粒細胞白血病診斷標準：具有典型早幼粒細胞白血病細胞形態學表現，細胞遺傳學檢查顯示t(15；17)陽性或分子生物學檢查PML-RARα 呈陽性。(3)D-二聚體檢驗方法。①采集清晨空腹血樣(3 mL)，置于抗凝管內密封，立即送檢；②3 000 r/min 離心10 min，提取血漿樣本；③采用免疫比濁法檢測，測定D-二聚體含量；④D-二聚體正常值：0～0.2 mg/L。

觀察指標：觀察記錄兩組研究對象的D-二聚體水平及陽性檢出率，并進行組間對比分析。

統計學分析：采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析；計數資料用[n(%)]表示，展開χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，進行t檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

D-二聚體檢驗結果：①試驗組不同時期的D-二聚體水平高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；②試驗組組內進行比較，病情緩解期的D-二聚體水平明顯低于其他時期，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 D-二聚體檢驗結果(±s)

表1 D-二聚體檢驗結果(±s)

組別 n 治療前 病情緩解 病情復發 死亡試驗組 32 2.52±0.76 3.45±0.55(n=24) 2.29±0.61(n=5) 3.48±0.83(n=3)對照組 32 2.08±0.56 t 18.105 1 11.863 3 21.494 4 26.505 2 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

D-二聚體陽性檢出率及D-二聚體平均水平：試驗組D-二聚體檢出陽性率、D-二聚體總體平均水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 D-二聚體陽性檢出率及平均水平

討 論

急性早幼粒細胞白血病具有獨特的細胞學形態、生物學和臨床特征，特點為起病急、病程短，多數患者的首發癥狀為貧血[4]，可表現為面色蒼白、全身乏力、心悸、暈厥、心力衰竭等；出血傾向亦為主要癥狀，可表現為牙齦出血、皮膚瘀斑、女性月經量增加、眼底出血等，如發生彌漫性血管內凝血，則表現為大面積的深紫色皮膚瘀斑、穿刺及注射部位滲血、口腔黏膜大血皰等[5]；部分患者發病初期伴有反復發熱癥狀，這也是促使患者就診的主要原因之一[6]。

凝血酶、Ⅷ因子、纖溶酶的共同作用產生了D-二聚體：纖維蛋白原經過凝血級聯反應生成凝血酶后，形成單體纖維蛋白之間非共價結合的長鏈，此結構的穩定性較差，在Ⅷ因子的作用下形成共價交聯后，穩定性明顯上升[7]；血栓的形成會激活纖溶系統，而纖溶酶可以切割纖維蛋白長鏈，從而形成多種片段，其中最簡單的結構就是D-二聚體[8]。基于以上，D-二聚體可以作為血栓形成的敏感指標，即無論是否已經確定形成血栓，D-二聚體水平升高都意味著凝血異常，存在血栓形成的風險。本次研究采用免疫比濁法對其進行檢測，原理為用光度計檢測含有乳膠顆粒的懸濁液吸光度的變化：含有共價包被有特異性抗體的乳膠顆粒懸濁液與待檢樣本進行混合，抗原抗體發生反應，導致乳膠顆粒發生凝集，誘導反應介質濁度增加；濁度的提高反映在吸光度的增加上，后者可以透過光度來進行測量；吸光度的增加則反映測試樣本中D-二聚體水平。需要注意的是，D-二聚體峰值一般發生于血栓形成后2 h，清除D-二聚體主要經過腎臟和網狀內皮系統，體內半衰期為6～8 h。本研結果顯示，急性早幼粒細胞白血病患者的D-二聚體平均水平明顯高于健康人群，病情緩解期的D-二聚體水平低于治療前、病情緩解期、死亡時的平均水平，以上差異均有統計學意義。

綜上所述，急性早幼粒細胞白血病患者在治療前后不同時期的D-二聚體水平存在明顯變化，病情緩解期與健康人群的差異最小，與治療前、病情復發及死亡時的差異較大，同時健康人群的D-二聚體水平遠低于患病人群，證明D-二聚體檢驗是急性早幼粒細胞白血病患者臨床檢驗中必不可少的一項。