遲發性皮膚移植后水皰1例

何梓陽，陳信生

（廣東省中醫院皮膚科，廣東 廣州 510120）

1 臨床資料

患者，女性，64歲，因“右小腿內側反復潰瘍4年”入院。患者4年前右小腿內側近內踝處開始出現紅色結節，后發展成潰瘍，潰瘍面逐漸增大，反復外用藥物，系統使用抗菌素后，潰瘍面可愈合，但愈合后均復發。4年前潰瘍面積逐漸增大，形成直徑約6cm類圓形潰瘍面，潰瘍部位及邊緣正常皮膚3次組織病理均提示為潰瘍及壞死樣改變，伴有多種炎細胞浸潤，未見明顯血管炎、腫瘤等改變；局部細菌、真菌培養均考慮為定植菌或繼發感染。因局部反復不愈，遂到我科住院治療。患者否認其他基礎疾病；無遺傳病家族史，無特殊物質接觸史，無其他特殊個人史。皮膚查體：右小腿下1/3皮膚觸之輕度硬化，內側近踝關節處見6cm×8cm類圓形潰瘍，邊界清楚，周圍淡紅斑，潰瘍表面少許暗紅色肉芽組織，可見黃色分泌物，伴有輕度異味。輔助檢查：血常規、肝功能、腎功能、生化、凝血、ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、中性粒細胞胞漿抗體、類風濕因子、尿酸等檢查均無異常；天皰瘡、類天皰瘡抗體陰性；皮膚組織單純皰疹病毒核酸檢查陰性；下肢血管彩超提示脛前、脛后動脈斑塊輕度增厚，大隱靜脈輕度曲張；細菌培養：銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌陽性；真菌培養：無真菌生長。結合患者病史、臨床特點，診斷“淤積性潰瘍”。治療上，潰瘍面予反復清創換藥，系統使用敏感抗生素。半月后同側大腿取表皮于潰瘍面網狀植皮，植皮后再VSD負壓引流裝置包扎固定。1周后打開創面，網狀植入皮膚存活，生長良好。3周后植皮區邊緣與原正常皮膚交界處開始出現張力性水皰、大皰，水皰局限，未擴散至正常皮膚，局部水皰融合成長條狀，周圍未見明顯炎癥反應，無腫脹疼痛。抽取皰液培養未見病毒、細菌、真菌感染，天皰瘡、類天皰瘡抗體檢查陰性。

診斷：遲發性皮膚移植后水皰。

治療：予刺破水皰，排出皰液，原水皰可逐漸吸收，但仍有新水皰形成。后予抽取皰液后再局部加壓包扎，未見新水皰形成。

2 討論

在燒傷領域，人們常常關注急性燒傷后水皰形成，其病理生理機制也已被闡明。相比之下，遲發性燒傷后水皰形成往往被忽視，發病機制也未被清晰闡明［1-4］。除燒傷患者外，皮膚移植患者也存在遲發性水皰的發生，本病例則為皮膚植皮部位發生的遲發性水皰。遲發性燒傷后/移植后水皰，是一種發生在皮膚缺損的傷口（包括皮膚Ⅱ度燒傷部位，韌厚皮片的供皮區，植皮區）痊愈后再出現緊張性水皰的現象［5］。Barker和Cotterill［6］在1980年首次報道了這種現象，自此以后，此現象逐漸被認識［1，4，7，8］。本病在臨床上十分常見，以至于部分燒傷科、移植科醫師認為這是傷口愈合過程的其中一個現象，甚至認為本現象過于常見，不必要引起重視［9］，因此對本病國內外也鮮有報道。

圖1 1a：入院后潰瘍面預處理1周，肉芽組織生成不理想；1b：清創并VSD負壓包扎1周后，肉芽組織生長良好。

圖2 2a：網狀植皮后表皮存活，生長良好；2b：1周后拆除縫線，表皮生長穩固。

圖3 原潰瘍面移植部位邊緣與原正常皮膚交界處出現皮下緊張性不皰，水皰周圍無明顯炎癥。

本病發病機制尚不明確，有人提出假設，此現象可能為外力導致新生皮面形成剪切力所致［1］；另部分學者認為水皰的產生可能與新形成的“未成熟”真表皮連接的脆性相關［10，11］；也有的認為本病水皰的產生是因存在針對基底膜帶的自身免疫抗體形成所致，但Chetty等［11］的研究證實局部水皰并不存在自身免疫抗體，因此否認了此學說。但本病存在基底膜帶損害和不完整性是比較明確的［10］。臨床上，本病多發生并持續在下肢，幾乎每一個燒傷超過30%體表面積的患者都會出現［1］。大部分遲發的水皰、大皰都發生在燒傷或皮膚移植患者自然愈合的皮膚、皮膚移植的供皮區、受皮區，未受累的皮膚不會出現水皰［11］。水皰在原皮損完全愈合（3～6）周后出現，沒有明確的創傷、感染等誘發因素。水皰可自愈，但有復發傾向，經過保守處理后可恢復，少有出現明顯并發癥或瘢痕形成。組織學特點，既往所報道的病例中，所有能獲取的病理結果均提示本病的病變層次在表皮下，故可以明確本病的病理生理改變主要發生在基底膜帶或者真皮淺層［5-7］。水皰下可見輕度炎性細胞浸潤。直接免疫熒光檢查陰性［10］。治療上，本病無需特殊治療，通過護理、局部保護、外用抗菌素、局部外用敷料、適度局部加壓可以自然愈合。

本病例患者水皰發生部位為皮膚移植受皮區，位于植皮區域與正常皮膚交界處，水皰清澈，周圍未見明顯炎癥，水皰于局部痊愈后出現，未累及周圍皮膚，臨床特點與既往報道病例一致。局部病原學檢查、類天皰瘡抗體檢查均陰性，可與感染和自身免疫性皰病相鑒別。經過對癥處理和加壓包扎后自然痊愈，也符合本病的特點。