308準分子光聯合他克莫司及驅白巴布期治療成人面頸部白癜風的療效觀察

施林林，孫麗囡

（1.聯勤保障部隊第904醫院皮膚科，江蘇 無錫 214044；2. 蘇州高新區人民醫院皮膚科，江蘇 蘇州 215129）

白癜風臨床常見，是發生在皮膚、粘膜和其他組織的色素脫失性疾病，可局限或泛發，絕大部分為后天性，屬于易診難治性疾病，且暴露部位好發，普遍給患者帶來明顯的心理壓力，嚴重影響患者的生活質量。臨床根據發病部位、疾病分型及分期而治療，其主要治療方法包括外用糖皮質類固醇激素（以下簡稱激素）、鈣調神經磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物、光療、系統使用激素、中醫中藥，自體表皮移植及黑素細胞移植等，早期診斷，早期治療，聯合治療，長期堅持，達到控制白斑進展，促進皮損復色的目的［1］。國內外有不少文獻總結過光療、鈣調神經磷酸酶抑制劑治療白癜風，包括單獨治療療效比較以及聯合用藥治療療效的總結［2-6］，效果明確，其中光療包括窄譜中波紫外線、308準分子激光等，鈣調神經磷酸酶抑制劑包括吡美莫司及不同濃度的他克莫司。中醫中藥治療屬于我國治療特色，迄今為止，308準分子光光療聯合他克莫司軟膏外用以及驅白巴布期片口服，罕見報道，筆者就2017年9月至2021年9月期間收治的成人面頸部白癜風患者應用308準分子光聯合他克莫司軟膏外用、驅白巴布期片口服的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2017年9月至2021年9月47例成人面頸部白癜風患者，單發或多發，符合中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組制定的白癜風診斷標準［1］。隨機數字表法分為治療組與對照組。治療組23例患者中男性11例，女性12例，年齡（18～70）歲，平均年齡（30.7±10.98）歲，病程5個月～10年，平均病程（2.53±1.65）年，穩定期14例，進展期9例；對照組24例患者中男性13例，女性11例，年齡（18～70）歲，平均年齡（34.9±10.66）歲，病程6個月～10年，平均病程（3.63±2.33）年，穩定期15例，進展期9例。兩組患者年齡、性別、病程基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 治療組與對照組基本資料（±s）

表1 治療組與對照組基本資料（±s）

注：與對照組比較*P＞0.05（年齡t=-1.330；病程t=-1.860）

1.2 納入標準 ① 臨床符合白癜風的診斷標準，面頸部受累，病程小于10年；② 年齡（18～70）歲，性別不限；③ 治療前3個月內未接受過系統治療，1個月未接受過外用藥物治療；④ 治療前1年內無紫外線光療及光感性藥物治療史；⑤ 患者臨床資料完整。

1.3 排除標準 ① 妊娠或近1年內擬妊娠婦女、哺乳期婦女；② 對他克莫司乳膏、驅白巴布期片、紫外線過敏者或紫外線光療禁忌癥者；③ 伴發暈痣；④ 單眼瞼受累；⑤ 合并有甲狀腺、結締組織病、糖尿病、精神病及其他系統性疾病者；⑥ 因藥物不良反應等原因退出，未按照治療方案治療者及臨床資料不完整者。

1.4 治療方法 對照組采用0.1%他克莫司軟膏（生產企業：Astellas Pharma Tech Co.，Ltd.Toyama Technology Center；批準文號：國藥準字J20140148）2次/d外用，共12周，聯合驅白巴布期片（生產企業：山東仙河藥業有限公司；批準文號：國藥準字Z20063760）4片，3次/d口服，連續服用1個月后停用一周再用藥，共12周，定期隨訪肝腎功能，出現異常及時停用。治療組在對照組的基礎上聯合使用308準分子光（生長廠家：重慶半島；型號：XECL-308C）。308準分子光治療方法：面頸部初始照射劑量為100mJ/cm2，2次/周，每次間隔（3～4）天。根據上一次治療后的反應調整劑量：若治療后紅斑反應持續（24～48）h，則維持原劑量進行下一次治療；若無明顯紅斑反應或紅斑反應持續時間＜24h，則遞增 50mJ /cm2，連續 3 次后若無異常反應，則再增加50mJ /cm2；若紅斑反應超過 48h 或出現疼痛、燒灼甚至水皰等時，則暫停光療（1～2）次，下次照射減量 50mJ /cm2，最高劑量＜1 000mJ /cm2，12周觀察療效。治療期間需要佩戴護目鏡，避免損傷患者眼睛。所有患者治療期間避免暴曬，作息規律，勞逸結合，保持情緒平穩放松。若有患者12周內完全復色則停止治療。

1.5 療效評判標準 依據中國中西醫結合學會皮膚性病學專業委員會色素病學組制定的相關臨床療效標準［1］：白斑基本消退，恢復正常膚色為痊愈；白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積占皮損面積≥50%為顯效；白斑部分消退或縮小＜50%為好轉；白斑無色素再生或范圍擴大為無效。有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據的處理與分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用（χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效觀察 部分白斑經過10次以上308準分子光聯合藥物治療后，皮疹已基本恢復正常顏色則停止治療，治療組的有效率為78.26%，對照組的有效率37.50%，治療組的有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療12周后有效率比較［n（%）］

2.2 不良反應 入組的患者中出現的不良反應均比較輕，未影響進一步治療，治療組中有2例出現皮膚瘙癢，有1例出現干燥，有1例出現皮膚明顯紅斑，有1例出現疼痛；對照組中有2例出現瘙癢，有2例出現灼熱感。部分患者不良反應自行消退，部分患者經保濕或暫停（1～2）次光療后好轉，繼續治療。

3 討論

白癜風的發病機制是由于黑色細胞損傷或遭破壞導致色素的脫失，其全球發病率大約0.1%～2%［7］，青少年好發，約一半的白癜風患者在20歲前發病［8］，其具體發病機制尚不明確，目前的研究認為其是一種受遺傳、環境、氧化應激等多種因素影響的自身免疫相關性疾病［9］。其治療尚無統一標準，針對患者年齡、發病部位、疾病的分型、分期推行個性化治療，聯合治療［10］。

目前的研究認為自身免疫在白癜風的發生發展中起到了至關重要的作用，尤其是細胞免疫。他克莫司屬于大環內酯類免疫調節劑，其外用制劑可用于治療特應性皮炎等多種皮膚病［11］，近年來國內外研究均發現其治療白癜風安全有效，尤其是面頸部白癜風療效良好［12-16］。其作用機制是通過與胞內特異性受體結合，選擇性作用于鈣離子依賴的信號傳導途徑，抑制鈣調神經磷酸酶的活性，從而抑制T細胞的活化和各種細胞因子的產生，減少了抗原提呈細胞的活性，同時他克莫司可以直接作用于角質形成細胞，調節表皮細胞因子的產生，改變表皮微環境來影響黑素細胞的增殖和功能［13］。局部外用他克莫司罕有嚴重不良反應，同時避免了長期外用激素的不良反應。

驅白巴布期片由補骨脂、驅蟲斑鳩菊、高良姜、盒果藤、白花丹組成，通脈、理血、調節機體平衡。其中補骨脂及驅蟲斑鳩菊是主藥，補骨脂有光敏作用，驅蟲斑鳩菊則可激活酪氨酸酶的活性，兩者起到協同治療作用，促進黑素的合成，而且有研究表明驅白巴布期的五味藥材中含有豐富的微量元素可直接參與酪氨酸酶的合成，或參與谷胱甘肽過氧化物酶的組成，清除自由基等［17］，起到治療白癜風的作用。驅白巴布期片口服主要的不良反應是肝損，本研究過程中被剔除的患者中有1例是因為出現肝功能異常，經及時停藥、保肝降酶處理后好轉，改其他方法繼續治療白癜風。

308nm準分子光的發光光源是由氙原子和氯原子所組成的分子，氯原子可以接受來自氙原子的一個電子，被激活后兩個原子處于一種不穩定結合狀態（準分子），從而產生了308 nm 準分子光［18］。308 nm準分子光本質上屬于UVB紫外光，自2003年開始，國內外均已成功地將其用于白癜風的治療［18-19］，其純度更高，強度更強（是NB-UVB的5～10倍），選擇性更強，光斑更小而且集中，所以起效更快，安全性更高，減少了紫外線的累積量，減少了白斑周圍正常皮膚的損傷，以及光老化和皮膚惡性腫瘤的風險，目前在局限性白癜風的治療中得到了較為廣泛的應用。其作用機制目前還不是非常明確，有證據表明UVB參與誘導白斑皮損中浸潤的T細胞凋亡［20］，調節自身免疫，產生的多種細胞因子包括白介素21（IL-21）、腫瘤壞死因子2α、白三烯等刺激毛囊外毛根鞘黑素細胞增殖分化產生黑素并移行到表皮色素脫失部位致色素恢復［4］。308nm準分子光在誘導T細胞凋亡方面的作用比NB-UVB更強，且上調角質形成細胞的內皮素-1釋放，這是影響黑素細胞功能的重要因素，還可以刺激濾泡周圍缺乏多巴的無色素黑素細胞產生黑色素［19］。308nm準分子光對面頸部白癜風的療效優于軀干、四肢等其他部位的皮損［18，21］，我們的患者與既往文獻描述一致，對于穩定期皮損及進展期皮損均有療效［18］。本組試驗發現308nm準分子光治療后白斑復色呈毛囊復色和或邊緣向中心逐漸縮小，復色相對較均勻，復色程度隨治療次數的增加而逐漸增加。

在本文研究中，308準分子光聯合他克莫司軟膏外用和驅白巴布期片口服的效果明顯優于他克莫司軟膏外用聯合驅白巴布期片口服治療，分析原因主要在于口服驅白巴布期片后患者對于308nm準分子光的敏感性明顯增強，308準分子光誘導T細胞凋亡以及他克莫司抑制T細胞活化，產生了協同治療效應。鑒于此，聯合治療患者的光療初始劑量宜更低，達到有效治療劑量的平均值也更小，理論上光療所需要的累積治療劑量也減少，缺點是光療的不良反應相對更容易出現，因此需有經驗的醫生根據實際情況更好地把控光療的劑量，盡量避免不良反應的出現。綜上所述，此聯合治療白癜風的方法起效快、療效佳、不良反應可控，值得臨床推廣。