一起金黃色葡萄球菌食源性疾病事件調(diào)查分析

楊英

三河市疾病預(yù)防控制中心，河北 廊坊 065200

金黃色葡萄球菌主要在土壤、空氣以及食具中分布，人、動(dòng)物帶菌率都很高，其產(chǎn)生的腸毒素可造成人體食物中毒。目前，國(guó)內(nèi)食物中毒的案例之中，微生物性食源性疾病占有最高的比例，在歷年總中毒人數(shù)中約占58～72%之間[1]。2019年10月16日，三河市疾病預(yù)防控制中心接到報(bào)告，轄區(qū)某醫(yī)院急診科接診疑似食源性疾病患者10余位，均為某學(xué)校學(xué)生。本文主要對(duì)其中毒原因?qū)嵤┱{(diào)查，并在其基礎(chǔ)上提出控制性對(duì)策。

1 材料和方法

1.1 樣本 病例定義 根據(jù)《食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)指南(2012年版)》[2]病例定義:2019年10月8日－16日期間在某學(xué)校食堂就餐后出現(xiàn)以下癥狀之一者:出現(xiàn)嘔吐癥狀，且嘔吐次數(shù)≥3次/日或出現(xiàn)腹瀉癥狀，且腹瀉次數(shù)≥3次/日；

1.2 方法

1.2.1 病例搜索和調(diào)查資料描述性分析 通過(guò)查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科登記記錄、個(gè)案調(diào)查，并對(duì)學(xué)校管理人員進(jìn)行訪談，通過(guò)多樣化方式對(duì)病例進(jìn)行搜索。收集病例的發(fā)病情況、主要臨床癥狀及各餐次的進(jìn)餐情況等相關(guān)信息。基于病例的實(shí)際情況，對(duì)其臨床癥狀、分布特征進(jìn)行描述，以流行病學(xué)曲線為依據(jù)，對(duì)可能暴露的時(shí)間進(jìn)行分析，推斷可疑餐次。

1.2.2 可疑餐次調(diào)查 收集可疑餐次期間食堂進(jìn)餐的打卡記錄，對(duì)各餐進(jìn)餐者、未進(jìn)餐者的罹患率進(jìn)行計(jì)算；對(duì)21例病例和21名對(duì)照在校就餐情況進(jìn)行分析，就各餐進(jìn)餐者、未進(jìn)餐者的罹患率進(jìn)行計(jì)算，就食堂進(jìn)餐與發(fā)病之間各餐次的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，從中找到餐次、發(fā)病二者之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

1.2.3 可疑食物調(diào)查 以可疑餐次的學(xué)生為對(duì)象，對(duì)其實(shí)施病例對(duì)照研究，選擇所有符合病例定義的人員為病例組，隨機(jī)選擇條件匹配的無(wú)癥狀的人員為對(duì)照組，將可疑餐次中食譜進(jìn)食情況收集起來(lái)。計(jì)算病例組、對(duì)照組進(jìn)食各種食物的風(fēng)險(xiǎn)度，采用卡方檢驗(yàn)，分析出可疑食物進(jìn)食情況與發(fā)病的關(guān)聯(lián)性。

1.2.4 現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查及訪談學(xué)校衛(wèi)生管理員、食堂管理員、廚師、操作人員等方式，收集學(xué)生飲用水、食堂加工用水、食品原料、加工過(guò)程、加工環(huán)境等信息，分析食物可能受到污染來(lái)源和加工過(guò)程中存在的問(wèn)題。

1.2.5 標(biāo)本的采集與檢測(cè) 采集食堂的剩余食品、食堂留樣食品、食堂用水、食品加工用工具用具涂抹樣品、食堂加工人員的肛拭子、發(fā)病學(xué)生的嘔吐物、糞便或肛拭子等樣品，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)對(duì)樣品進(jìn)行金黃色葡萄球菌(GB4789.10－2016)、蠟樣芽胞桿菌(GB4789.14－2014)、沙門(mén)氏菌(GB4789.4－2016)、諾如病毒的分離培養(yǎng)和鑒定。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并應(yīng)用SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

共搜索到病例21例，罹患率為11.60%(21/181)，無(wú)重癥和死亡病例。主要癥狀為嘔吐(95.24%)、腹痛(66.67%)、腹瀉(66.67%)、惡心(57.14%)、發(fā)熱(23.81%)(見(jiàn)表1)

表1 病例癥狀頻數(shù)表

調(diào)查病例中，首發(fā)病例發(fā)病時(shí)間為10月16日17:35，末例病例發(fā)病時(shí)間為10月16日20:30。從本次病例發(fā)病流行曲線特征顯示，流行曲線呈單峰形，快速上升，發(fā)病高峰為16日17時(shí)50分，到達(dá)高峰后迅速下降，表現(xiàn)為點(diǎn)源暴露特征(圖1)，推斷可疑暴露餐次應(yīng)為16日午餐、晚餐。

圖1 調(diào)查病例發(fā)病時(shí)間曲線(n=21)

發(fā)病者均為七年級(jí)學(xué)生，其中七(1)班15人，罹患率26.32%，七(2)班6人，罹患率10.53%；八年級(jí)、九年級(jí)無(wú)發(fā)病。年齡最大14歲，最小12歲；男10人，女11人；住宿生9人，走讀生12人；教職工及廚師無(wú)發(fā)病。

通過(guò)對(duì)學(xué)生10月15日～16日在校內(nèi)用餐情況分析，16日晚餐在食堂就餐者的罹患率19.41%，未進(jìn)餐者的罹患率為1.61%，16日晚餐在食堂進(jìn)餐與發(fā)病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系(RR＝10.24，95%CI 1.41～74.59)(見(jiàn)表1)，分析結(jié)果顯示16日晚餐為可疑餐次。

通過(guò)對(duì)21例病例和21名對(duì)照在校就餐情況分析，分析結(jié)果顯示16日晚餐有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.18 P＜0.05)(見(jiàn)表2)，推斷16日晚餐為可疑餐次分析結(jié)果顯示16日晚餐有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.18 P＜0.05)(見(jiàn)表2)，推斷16日晚餐為可疑餐次。

表2 某學(xué)校食源性疾病可疑餐次分析結(jié)果

表3 某學(xué)校食源性疾病可疑餐次對(duì)照分析表

對(duì)10月16日早、午、晚餐食譜的所有食品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)對(duì)21名病例和21名對(duì)照進(jìn)食的各食物的分析結(jié)果顯示16日晚餐的米飯存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(x2＝1.88 P＜0.01)，推斷16日晚餐米飯為最危險(xiǎn)食品。(見(jiàn)表4)

表4 10月16日早中晚三餐可疑中毒食品病例對(duì)照分析表

現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查:調(diào)查內(nèi)容包括廚房環(huán)境衛(wèi)生、廚師健康狀況、進(jìn)食情況、飲水情況和傳染病情況。調(diào)查對(duì)象為食堂工作人員和學(xué)校管理人員。

該食堂于2019年9月1日開(kāi)業(yè)，未取得食品經(jīng)營(yíng)許可證，2名從業(yè)人員持有健康合格證明，手及肢體皮膚無(wú)外傷、無(wú)化膿感染，通過(guò)詢問(wèn)了解2名廚師最近身體健康，無(wú)咽痛、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。該食堂設(shè)清洗水池5個(gè)、刀、墩、盆等加工用具，均無(wú)明顯的使用用途標(biāo)識(shí)；該食堂保鮮柜內(nèi)生雞肉與切配好的直接食用的火腿腸同柜存放；食品留樣柜內(nèi)只留存了2019年10月15日和10月16日的晚餐和午餐，早餐均未留樣，無(wú)食品留樣記錄。通過(guò)對(duì)廚師訪談16日晚餐食用的是剩米飯，剩米飯加工過(guò)程:午餐剩余一托盤(pán)米飯，在食堂常溫下(36℃左右)存放6小時(shí)，晚餐開(kāi)飯前將剩余米飯放在蒸箱中再次加熱后供餐。

該學(xué)校飲用水水源為村簡(jiǎn)易自來(lái)水，該村飲用水無(wú)水質(zhì)凈化消毒設(shè)施，無(wú)儲(chǔ)水設(shè)施，實(shí)行24小時(shí)供水，學(xué)校食堂直接使用自來(lái)水加工食品。學(xué)校設(shè)有鍋爐開(kāi)水房，學(xué)生飲用水為開(kāi)水或瓶裝水。住宿生洗漱用水使用生自來(lái)水。經(jīng)了解西門(mén)外村村民均飲用該水源，村民未出現(xiàn)身體異常。

傳染病管理情況調(diào)查。通過(guò)詢問(wèn)學(xué)校校長(zhǎng)了解該校學(xué)生最近無(wú)傳染病報(bào)告病例，有個(gè)別因感冒缺課，建立了學(xué)校傳染病防控晨午檢制度、因病缺課追蹤制度、傳染病報(bào)告制度等，未發(fā)現(xiàn)傳染病相關(guān)疾病。

3 討 論

金黃色葡萄球菌引起的食物中毒常見(jiàn)于學(xué)校、企業(yè)等集體食堂。本次事件結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查、病例的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，綜合判定為:學(xué)生因食用被金黃色葡萄球菌污染的米飯引起的食源性疾病事件。金黃色葡萄球菌是人與動(dòng)物界常見(jiàn)的一種病原菌，在人與動(dòng)物咽喉、鼻腔及健康人皮膚以及肉制品、蛋奶等食品均可檢出。食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)顯示，廣州市2013－2015年市售食品中金黃色葡萄球菌檢出率為2.36%，開(kāi)封市2011－2015年部分市售肉及肉制品檢出率29.82%，2015年唐山市部分食品檢出率為15.2%。在對(duì)廣西食品加工人員進(jìn)行食源性致病菌帶菌率監(jiān)測(cè)中，肛拭子金黃色葡萄球菌檢出率為4.33%，手表面涂抹拭子檢出率為12.43%。金黃色葡萄球菌是比較常見(jiàn)的食源性致病菌之一，由這種病菌引發(fā)的食物中毒在所有細(xì)菌性食物中毒之中約占33%的比例。中毒食品比較廣泛，主要集中在一些含水分比較大、營(yíng)養(yǎng)豐富的食品，比如糕點(diǎn)、奶、剩飯、奶制品等。近年來(lái)由剩飯引發(fā)的食物中毒比較常見(jiàn)。當(dāng)食物被該病菌污染后，再在25－30℃溫度環(huán)境下靜置5～10h即可能產(chǎn)生引發(fā)中毒的腸毒素[12]溫度越高，腸毒素產(chǎn)生時(shí)間越短。且在一定程度上，金黃色葡萄球菌對(duì)熱存在一定抵抗力，可耐受100℃水煮沸30分鐘不被破壞。

本次事件發(fā)生的當(dāng)天，氣溫約為30℃，當(dāng)日午餐剩余一托盤(pán)米飯，在室溫36℃的條件下存放6小時(shí)，剩米飯富含淀粉、水分較多，為金黃色葡萄球菌的大量繁殖提供了培養(yǎng)基，為腸毒素的產(chǎn)生創(chuàng)造有利條件。對(duì)此，今后要加強(qiáng)對(duì)學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查和監(jiān)管，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防食用剩菜剩飯。同時(shí)，應(yīng)該組織食品管理人員及從業(yè)人員參加有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)，并做好食品安全宣教工作，提高企業(yè)食品安全管理水平，幫助從業(yè)人員形成衛(wèi)生意識(shí)[3]。

本次調(diào)查存在幾個(gè)局限性，一是采樣時(shí)病例均已用藥，且采集到的嘔吐物生物標(biāo)本數(shù)量較少，未能采集到排泄物，均為肛拭子；二是留樣食品與學(xué)生食用的食品不一致，且留樣的食品數(shù)量不足，以上對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果存在一定的影響。對(duì)此，學(xué)校要認(rèn)真落實(shí)每餐次食品留樣，確保留樣食品數(shù)量充足。