年齡相關性白內障早期手術的效果

吳子東 陳雪紅 莊海容 張虹 陳圣文 李翔威

(海南醫學院第二附屬醫院眼科，海南 海口 570311)

白內障臨床中常見的眼部疾病之一，多發生在中老年人，且與年齡呈正相關關系〔1〕。發生白內障的根本原因是晶狀體的蛋白質出現變性混濁，導致物體無法清晰的投射在視網膜上，進而出現視物模糊等現象〔2，3〕。生活中能夠導致晶狀體代謝紊亂的原因有許多，如晶狀體老化、受到外傷刺激、自身免疫系統出現問題等〔4,5〕。醫學中，將白內障分為先天性、后天性白內障，前者是由于胎兒自身發育缺陷所導致的，可伴有遺傳性疾病，后者多是由于各種原因所導致的，可以分為老年性、中毒性白內障等〔6〕。該病的臨床表現較為顯著，可表現為視力逐漸減退、視野逐漸不清晰等等〔7〕。一旦發生白內障，影響工作生活，可盡早予以手術治療，既可以快速恢復視力，提高工作和生活質量，又可以避免白內障發展過程中出現其他并發癥〔8,9〕。白內障超聲乳化人工晶體植入是治療白內障的有效方法之一，其特點切口小，視力恢復快，便于術后患者生活工作，人工晶體可以根據患者對視力的需求，選擇單焦、三焦、多焦等，或者通過手術設計來達到患者視力需求，即對患者進行個體化手術治療，避免白內障人工晶體手術以后，結果達不到患者期望值〔10〕。白內障超聲乳化人工晶狀體植入術由于具有多個優點，所以得以迅速普及。但白內障超聲乳化手術如出現嚴重并發癥，后果往往比單純白內障囊外摘除術嚴重，因此筆者認為手術技巧和病例選擇都非常重要〔11〕。因此，本文主要探討年齡相關性白內障不同時期手術效果及手術方式選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照白內障核分級標準(表1)將所選取的150例白內障患者(2016年5月至2018年5月)分為兩組，早期組(ES組)：均為Ⅱ～Ⅲ級核白內障患者，共76例(92眼)；晚期組(LP組)：均為Ⅳ～Ⅴ級核白內障，共74例(90眼)。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 白內障核分級標準

1.2納入與排除標準 納入標準:①所有患者確認患有白內障；②患者知曉并同意此次實驗；③積極配合此次治療的患者。排除標準:①相關資料不健全的患者；②調查期間無故退出活動；③有軀體殘疾或精神疾病，不能明確表達自己感受的患者；④患其他眼部疾病的患者。

1.3儀器與材料 超聲乳化儀采用美國MTP2000型；人工晶體為日本耐德(NIDEK)、宇宙折疊型人工晶體；粘彈劑采用上海其勝的醫用透明質酸鈉。

1.4手術方法 患者治療前均作視力、眼壓、角膜內皮、角膜k值、AB超、屈光狀態的測定，初步排除玻璃體病變及視網膜脫離。患者取仰臥位，使用托品酰胺進行充分散瞳，散瞳完成后，常規消毒，在相應部位做好標記，開眼瞼，0.75%布比卡因局部麻醉，切開角膜，切口約3 cm，注入粘彈劑，然后進行環形撕囊，充分水化分離，根據核硬度及術中情況選擇囊內輪轉切削、刻槽、預劈核、攔截劈核等方法將晶狀體核粉碎吸除，抽吸晶狀體皮質。前房及囊袋內注入粘彈劑，將人工晶狀體植入囊袋內，置換出粘彈劑，注水使切口水密，術后給予常規滴眼液點眼，滅菌紗布敷眼。

表2 兩組一般資料〔n(眼)〕

1.5觀察指標 ①在治療前、治療后1、3個月，采用國際通用視力表檢測ES組和LP組患者的視力情況，其中包括：裸眼遠、近視力等；②采取常規非接觸式眼壓計檢測ES組和LP組患者眼壓情況；③采用劉祖國〔12〕提出的診斷標準對患者BUT和SIt指標進行檢測，淚膜破裂時間(BUT)，評定標準15～40 s表示正常，<15 s為異常；淚液分泌試驗(SIt)，5 min內淚液分泌量為10～15 mm為正常，小于10 mm時表示異常；④治療后，觀察ES組和LP組患者并發癥的發生情況。

1.6統計學分析 采用SPSS23.00軟件進行重復測量方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組視力情況比較 ES組視力提高情況顯著比LP組優，組間、時間比較均有顯著差異(P<0.05)，且組間和時間存交互作用(P<0.05)。見表3。

2.2兩組眼壓改善情況 兩組眼壓均有所改變，ES組眼壓變化顯著比LP組優，組間、時間比較均有顯著差異(P<0.05)，且組間和時間存交互作用(P<0.05)。見表4。

表3 兩組視力情況比較

表4 兩組眼壓改善情況

2.3兩組SIt和BUT指標比較 兩組SIt、BUT指標均有所改變，ES組SIt、BUT指標改善情況顯著比LP組優，組間、時間比較均有顯著差異(P<0.05)，SIT指標組間和時間存交互作用(P<0.05)，BUT指標組間和時間不存交互作用(P>0.05)。見表5。

2.4兩組手術并發癥比較 術后， ES組和LP組患者均出現一定的繼發效應，其中，ES組出現2例2眼后囊膜破裂，1例1眼角膜水腫，1例1眼虹膜損傷，1例1眼切口灼傷，LP組出現4例6眼后囊膜破裂，6例9眼角膜水腫，2例3眼虹膜損傷，7例9眼切口灼傷，LP組繼發效應發生率顯著高于ES組(30.00% vs 5.21%；P<0.05)。

表5 兩組SIt、BUT指標比較

3 討 論

白內障多發于年長人群，多因局部營養障礙、器官老化等原因造成，該病對生活影響較大，患病者視線模糊、看不清事物，嚴重影響患者生活體驗〔12〕。且該病還易并發多種眼科疾病，例如：散光、青光眼等〔13〕。研究顯示，臨床上白內障合并角膜散光的患者逐漸增多，現今，多采用手術方法來治療，其中，手術設備、材料的發展及手術技術的進步為治療白內障合并角膜散光的手術趨向完美提供了可能性。低階光學像差的充分矯正是獲得最佳光學質量和視覺質量的基礎。除了球面屈光不正，治療前白內障患者存在的角膜散光的矯正也是非常重要的〔14〕。

在白內障早期即進行超聲乳化人工晶體植入手術，已是發達國家白內障手術時機選擇趨勢，即使早期白內障患者檢查視力仍然很好〔15〕。于白內障早期行超聲乳化人工晶狀體植入對白內障的治療效果尤為顯著，能夠顯著提高患者的視力，改善患者視覺質量，提高患者工作生活質量，并且避免了白內障膨脹期繼發青光眼，減少青光眼的發生，最近我國的青光眼調研顯示我國閉角型青光眼患病率明顯下降，與白內障手術率的提高和手術時間的提早有關〔16〕。所以于白內障早期手術可預防白內障的并發疾病，同時能夠通過人工晶體度數的選擇及人工晶體種類的選擇達到患者屈光的需求，改善患者的屈光情況，即所謂的屈光手術〔17，18〕。臨床上應用人工晶狀體進行植入治療的方案越來越多，不斷發展的植入材料，從單一單焦點人工晶狀體植入逐步發展為多焦點，使治療效果更具有個性化，臨床應用度更高〔19〕。研究表明，在不同時期進行手術治療的治療效果還存在一定差異，早期白內障患者進行手術后恢復質量較佳，對提升眼壓、淚膜穩定性、視力等效果顯著，晚期手術治療后，雖然有一定改善，但效果差于早期治療，由此可見，白內障的治療為越早越佳〔20，21〕。有研究顯示，早期患者術后繼發效應顯著低于晚期患者，晚期術后出現角膜水腫、灼傷、誤吸和損傷虹膜等概率增加。由于成熟白內障或過成熟白內障晶體核硬,會給手術帶來困難，使術后并發癥增多。因此，手術時機應選擇在白內障未熟期,核硬度以2～3 級核為宜，比4～5級硬核白內障選擇手術效果更可靠〔22～24〕。這一結論與本研究結果相近。

綜上所述，白內障患者應選擇在白內障未熟期，即白內障早期，核硬度以2～3 級核選擇白內障超聲乳化人工晶狀體植入術效果較佳，手術時間短，并發癥少，視力恢復快，可以提早提高白內障患者工作生活質量，減少青光眼等并發癥，比4～5級硬核時進行手術效果更可靠。