費城染色體樣急性淋巴細胞白血病的診治研究進展

嚴 科，鄒立群

(四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是兒童最常見的惡性腫瘤，在過去50年中隨著現(xiàn)代化療方案的應用，ALL兒童的總體存活率已從10%上升到近90%，總體存活率的顯著改善源于根據(jù)危險因素分層和微小殘留病變(minimal residual disease，MRD)檢測結(jié)果指導治療以及多藥化療方案的有效性。然而，15%～20%的患者仍然會復發(fā)并導致治療失敗或死亡，且青少年和青壯年的預后比兒童更差[1]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)了B-ALL的一個高危亞型，并將其命名為費城染色體樣(Ph-like) ALL或BCR/ABL1樣ALL，2016年世界衛(wèi)生組織在原始B細胞淋巴瘤/白血病分類中將其列入其中[2]。Ph-like ALL定義為酪氨酸激酶基因和細胞因子受體的高表達，其基因表達譜與Ph陽性ALL相似，但沒有特有的BCR/ABL1重排。本綜述就Ph-like ALL近年來的診斷和治療進展進行歸納總結(jié)。

1 流行病學

有流行病學研究表明[3]，Ph-like ALL在年輕人(21～39歲)中占ALL總數(shù)的27.9%，在成年人(40～59歲)中占20.4%，在老年人(60～86歲)中占24.0%。美國MD Anderson癌癥中心報告稱[4]，在接受白血病細胞基因表達譜分析的148例成年患者中，49名(33.1%)被診斷為Ph-like ALL。哥倫比亞有一項臨床研究顯示[5]，在121例18歲以下的B-ALL患者中，Ph-like ALL患者為15例(12.4%)。對比以上研究結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)Ph-like ALL的發(fā)病率因年齡、地區(qū)以及所使用的診斷方法不同而存在差異，標準化診斷方法和定義將有助于更好地估計Ph-like ALL的發(fā)病率。

2 遺傳學特征

盡管Ph-like ALL具有分子異質(zhì)性，但其共同特點為酪氨酸激酶激活、細胞因子受體基因突變以及頻繁的IKZF1突變[6]。根據(jù)激活的通路不同，Ph-like ALL患者主要被分為3組：激酶通路改變、細胞因子受體通路改變和其他通路激活(如RAS通路)。

2.1 激酶通路改變90%的Ph-like ALL患者都有激酶激活改變，其中高達80%的病例為IKAROS家族鋅指1(IKZF1)的缺失。正常情況下IKZF1參與B細胞分化，其功能改變預示著前體B細胞ALL預后不良[7]。融合轉(zhuǎn)錄本的5′部分導致結(jié)構(gòu)性酪氨酸激酶的激活，不需要受體刺激或與配體結(jié)合；融合轉(zhuǎn)錄本的3′部分決定了下游信號的轉(zhuǎn)導級聯(lián)，以及哪種抑制劑可通過抑制級聯(lián)反應從而抑制白血病細胞生長[8]。ABL基因重排及與不同配對基因融合最終導致了ABL激酶激活和白血病的發(fā)生，這些也常見于Ph-like ALL患者中(9.8%～12.6%)[9]。其他較少見的激酶改變包括血小板衍生生長因子受體(PDGFR A和B)、集落刺激因子1受體(CSF1R)、fms相關(guān)酪氨酸激酶3(FLT3)、二酰甘油激酶(DGKH)、神經(jīng)營養(yǎng)受體酪氨酸激酶3(NTRK3)、蛋白酪氨酸激酶2β(PTK2B)和B細胞連接蛋白(BLNK)等[10]。

2.2 細胞因子受體通路改變CRLF2改變在成人Ph-like ALL患者中較為常見，50%～60%的病例可發(fā)生這種改變，并且往往見于老年患者，其白細胞計數(shù)高于非CRLF2重排的患者。此外，與其他種族相比CRLF2改變在西班牙裔患者中更常見，過度表達的患者中有78%是西班牙裔，大多數(shù)重排涉及IgH-CRLF2，其次是P2RY8-CRLF2[11]。CRLF2的重排或序列突變僅在Ph-like ALL亞群中被發(fā)現(xiàn)，研究人員目前正在建立診斷算法，先通過流式細胞術(shù)評估CRLF2的過度表達，然后對特定的CRLF2重排進行遺傳學確認。CRLF2過表達的患者中有47%伴有JAK突變，理論上這些患者可以使用JAK抑制劑進行靶向治療[12]。

2.3 其他通路改變除了激酶和細胞因子受體的改變，相當數(shù)量的Ph-like ALL患者都有RAS通路突變(KRAS、NRAS、NF1和BRAF)及下游RAF-MEK-ERK激酶軸的激活，這是MEK抑制劑發(fā)揮作用的潛在靶點[13]。

總之，通過基因組學分析可將Ph-like ALL可以細分為7個不同的亞群，分別為：①CRLF2重排(49.7%)，其導致的CRLF2過表達是BCR-ABL1-like ALL中最常見的基因異常之一，CRLF2與IL-7RA聚合形成的異源二聚體是胸腺間質(zhì)淋巴細胞生成因子(thymic stromal lymphopoietin，TSLP)的功能性受體，當該二聚體與 TSLP 結(jié)合后可激活下游信號通路，介導淋巴細胞生成、過敏反應、炎癥反應等一系列過程；②ABL融合(12.6%)，包括ABL1、ABL2、CSF1R和PDGFRb，這些融合基因所表達的融合蛋白在結(jié)構(gòu)上與 BCR-ABL1相似，能夠被ABL1抑制劑伊馬替尼和(或)ABL/SRC雙抑制劑達沙替尼等酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)所抑制，所以被統(tǒng)稱為“ABL族”；③JAK2(7.4%)，或EPOR(3.9%)重排，JAK2 是一種在多種細胞因子受體信號通路中必需的非受體酪氨酸激酶蛋白，在正常造血中起到重要作用。EPOR基因表達促紅細胞生成素受體，通過 JAK2 和 STAT5 調(diào)控紅細胞生成，在紅細胞的生長發(fā)育中起到不可或缺的作用，當 EPOR 基因發(fā)生重排，異常激活 JAK-STAT 通路，進而導致白血病的發(fā)生；④IL7R、FLT3、TYK2、SH2B3、IL2RB、JAK1、JAK3和其他JAK-STAT信號通路基因改變(12.6%)；⑤Ras突變(4.3%)，RAS 通路相關(guān)基因突變也存在于其他 ALL 亞型中，如超二倍體 ALL、MLL重排 ALL、BCR-ABL1陽性ALL等。突變的 Ras 蛋白可持續(xù)活化，造成下游 Ras-Raf-MEK-ERK 通路過度激活，從而導致細胞的過度增殖與腫瘤的發(fā)生；⑥罕見的融合，如DGKH和NTRK3；⑦無激酶激活改變者(4.8%)，在這部分BCR-ABL1-like ALL中，使用目前的方法進行基因組分析，未能發(fā)現(xiàn)與激酶激活相關(guān)的基因異常。表1總結(jié)了Ph-like ALL常受影響的基因。

表1 Ph-like ALL的遺傳學特征

3 臨床特征

自Ph-like ALL被發(fā)現(xiàn)以來就被歸類為B-ALL的一個高危亞型，盡管采用了現(xiàn)代化療方案，但其預后仍然很差。目前研究已經(jīng)確定了男性、發(fā)病時白細胞計數(shù)>10萬/μl和西班牙裔種族為與Ph-like ALL表型相關(guān)的臨床特征[14]。唐氏綜合征患者相比正常人更容易患Ph-like ALL[15]。

截至目前，所有兒童和成人Ph-like ALL的相關(guān)研究都表明，與非Ph-like ALL患者相比，Ph-like ALL患者的預后更差。大多數(shù)研究表明，誘導末期MRD陽性頻率較高和誘導失敗是導致Ph-like ALL患者無事件生存期(event free survival，EFS)和總生存期(overall survival，OS)較差的原因。Ph-like ALL患者的預后在不同的年齡段都不同，成年人的預后較兒童和青少年差，其中5年EFS分別為24.1% vs. 41.0%和58.2%，5年OS分別為25.8% vs. 72.8%和65.8%[16]。此外，由于基因改變不同，Ph-like ALL的亞群也存在結(jié)局差異，攜帶JAK2和EPOR重排的患者結(jié)局最差，而帶有IKZF1缺失的Ph-like ALL患者的結(jié)局比IKZF1未缺失的患者更差。盡管在一些研究中基因表達譜已被確定為一個獨立的不良預后因素，但MRD的預后價值在Ph-like ALL的治療中是至關(guān)重要的[17]。一項單一機構(gòu)的研究顯示[18]，基于MRD指導的Ph樣和非Ph-like ALL患者的治療結(jié)果相同，這是由于誘導后MRD陽性的Ph-like ALL患者在首次緩解期接受造血干細胞移植的比例是非Ph-like ALL患者的3倍。在另一項多變量分析的研究中[14]，MRD狀態(tài)比Ph-like ALL的表型在OS方面有更大的預后價值，再次強調(diào)了嚴格的MRD監(jiān)測和風險導向治療的重要性。相反，MD Anderson癌癥中心針對Ph-like ALL成年患者的研究發(fā)現(xiàn)，緩解期的MRD狀態(tài)對長期生存結(jié)果沒有影響(中位OS時間，MRD陰性組26.2月vs. MRD陽性組23.0月，P=0.318)[4]。

最近，全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)了GATA3(Rs3824662)的種系遺傳變異，這些變異使人易患Ph-like ALL，特別是在年齡較大的西班牙裔兒童和成年人中[19]。此外，ARID5B、IKZF1、CEBPE、PIP4K2A和CDKN2A/CDKN2B基因的遺傳多態(tài)性也與Ph-like ALL亞型相關(guān)，其中一些變異已被證明影響治療結(jié)果，如GATA3的單核苷酸多態(tài)性與更高的復發(fā)風險相關(guān)。

4 診斷進展

Ph-like ALL的診斷有助于更好地確定患者的風險，還可根據(jù)基因突變情況制定個性化治療方案。

4.1 針對性方法一些單一的試驗方法可作為篩查工具，以識別Ph-like ALL的某些改變。如利用流式細胞儀可檢測細胞表面CRFL2的過表達，通過熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)可證實CRLF2的重排。此外，對于其他已知的激酶(如ABL1、ABL2、CSF1R、PDGFRB、JAK2)，可進行激酶測定以評估重排，但此種方法無法檢測融合伴侶及其結(jié)構(gòu)[20]。

4.2 分層方法兒童癌癥中心(COG)已使用復雜診斷算法對所有新診斷的高危B-ALL患者(年齡10～16歲或白細胞計數(shù)≥50000/μl)進行了Ph樣標記和下游激酶改變的篩查。第一步涉及基于定量RT-PCR的低密度陣列(LDA)平臺，該平臺根據(jù)在Ph-like ALL中高表達的8或15個基因的表達計算Ph樣系數(shù)為0～1，將系數(shù)大于0.5的患者指定為Ph-like ALL。評估CRLF2表達和P2RY8-CRLF2融合狀況，然后進行一系列下游試驗以鑒別其余的基礎(chǔ)激酶病變。在缺乏P2RY8-CRLF2融合的CRLF2高表達病例中進行FISH以檢測IGH-CRLF2重排。對所有確診為CRLF2重排的病例進行JAK1、JAK2和IL7R突變的Sanger測序。CRLF2陰性病例采用靶向Archer Dx FusionPlex panel進行檢測。在治療開始后的4周內(nèi)返回結(jié)果，以便及時調(diào)整誘導治療方案[21]。

4.3 全面測序目前有幾種基于DNA和RNA的測序平臺，可靈敏地檢測白血病相關(guān)的基因改變。FoundationOne Heme panel是一種靶向方法，可識別約400個癌癥相關(guān)基因的堿基置換、插入和缺失、拷貝數(shù)改變以及基因重排[22]。試驗報告由生物醫(yī)學信息學科學家編寫，并由現(xiàn)場委員會認證和執(zhí)業(yè)病理學家批準，因此提交的臨床醫(yī)生不需要額外的分析結(jié)果。最全面和無偏倚的測序方法是全外顯子組、全基因組和全轉(zhuǎn)錄組測序，可確定所有已知和新型的基因改變。對于Ph-like ALL，這些改變包括激活I(lǐng)L7R indel突變和SH2B3缺失[23]。由于在數(shù)據(jù)存儲和生物信息學分析方面花費較大，全面測序作為臨床上的檢測方法難以得到廣泛應用。

5 治療進展

大多數(shù)Ph-like ALL是由激酶激活導致的，這種改變可被TKIs抑制，這一發(fā)現(xiàn)擴大了ALL精準醫(yī)療的范式。大量的體內(nèi)和體外研究表明ABL融合突變對伊馬替尼或達沙替尼高度敏感，而EPOR/JAK重排和JAK/STAT信號通路的激活突變可以被JAK抑制劑如魯索替尼有效抑制[24]。包含ABL(ABL1、ABL2、CSF1R和PDGFRb)改變或融合的患者對ABL1 TKIs敏感。CRLF2重排的患者存在JAK1或JAK2點突變，而無CRLF2重排的患者可能存在JAK2融合蛋白、攜帶序列突變或拷貝數(shù)改變而激活JAK-STAT信號通路，這些患者在體外都對魯索替尼敏感。對于Ph-like ALL中罕見的激酶改變，克唑替尼、FAK抑制劑和TYK2抑制劑可分別靶向NTRK3，PTK2B和TYK2 融合基因。對于合并RAS突變的Ph-like ALL，目前尚無有效的RAS抑制劑，但針對RAS通路下游效應物的藥物如MEK抑制劑代表了新的治療途徑。Ph-like ALL靶向治療藥物總結(jié)見表2。

表2 Ph-like ALL靶向治療藥物

然而，對TKI單一療法耐藥性的擔憂促使研究人員探索替代療法。最近的一項研究表明[10]，JAK1/2和PI3K抑制劑聯(lián)合治療具有很好的臨床療效。在人源Ph-like ALL小鼠異種移植模型中，PI3K/mTOR抑制劑吉達利塞/魯索替尼和吉達利塞/達沙替尼聯(lián)合治療比使用單一藥物療效更好。考慮到旁路激活途徑在單一靶向藥物耐藥機制中發(fā)揮著重要作用，研究雙通路抑制療法更有意義。

除了TKIs，目前在復發(fā)難治B-ALL中廣泛應用的還有細胞免疫治療，主要包括抗體治療和嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor，CAR)-T 細胞治療?？贵w治療是靶向白血病細胞上表達的特異性抗原，通過內(nèi)化偶聯(lián)毒素、激活補體、直接的細胞毒作用和患者 T 細胞的募集等機制消滅白血病細胞。包括抗 CD20、CD22 等表面抗原的單克隆抗體及可以同時募集 T 細胞的 CD19 和 CD3 雙特異性抗體等，雙特異性CD3/CD19抗體博納吐單抗已被證明可成功誘導復發(fā)的B-ALL成人患者病情緩解，因此應該在Ph-like ALL亞型中進行專門研究[25]。奧英妥珠單抗(Besponsa)為一種靶向CD22的免疫毒素，是一種抗體藥物偶聯(lián)物(ADC)，由靶向CD22的單克隆抗體inotuzumab與細胞毒制劑卡奇霉素(calicheamicin)偶聯(lián)而成，已在美國獲批用于復發(fā)難治ALL患者。CAR-T 細胞治療是指通過白細胞分離獲得患者的 T 細胞，然后通過插入必要的遺傳信息來調(diào)控這些 T 細胞以表達識別白血病細胞的靶向蛋白復合物，使其回輸至患者體內(nèi)后攻擊白血病細胞。目前在 B-ALL中主要應用的有 CD19-CAR-T、CD22-CAR-T 等。同時，專門針對BCR-ABL1-like ALL 的細胞免疫治療也在研究中，例如TSLPR CAR-T 細胞治療 CRLF2 重排 ALL 在體外實驗及PDX 小鼠模型中證實有效，在臨床中相關(guān)治療尚未開展，有待進一步研究。

此外，HSCT仍然是Ph-like ALL高危患者緩解期的有效選擇，詳細監(jiān)測MRD可以識別出可能從移植中受益的高?；颊?。NCCN 指南建議所有有條件移植的具有高危因素的 ALL 患者在第一次緩解后應進行異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)。對于復發(fā)難治 ALL，allo-HSCT 是唯一能夠治愈的方法，是目前臨床上對該病常規(guī)應用的治療手段。雖然目前尚無大量臨床資料明確證實異基因造血干細胞移植在 BCR-ABL1-like ALL 中的療效，但是 BCR-ABL1-like ALL 預后不良，MRD 持續(xù)陽性，復發(fā)率高，因此 BCR-ABL1-like ALL 患者在第一次完全緩解后，尤其是 MRD 陰性后，應盡早進行 allo-HSCT，以提高長期生存率[26]。

由于TKIs和化療聯(lián)合治療白血病療效較好，因此在Ph-like ALL特定的亞群中采用分子靶向治療的前景值得期待。主要難點在于開發(fā)一種實用而有效的診斷算法，以快速識別Ph-like ALL患者不同的遺傳學改變譜，并使用相應的TKI治療患者。有研究機構(gòu)在特定的患者中加強Ph-like ALL篩查，例如COG試驗中的符合國家癌癥研究所標準的高風險ALL患者[16]，以及MRD陽性或誘導失敗的患者[27]。

6 總結(jié)

Ph-like ALL的遺傳學改變具有顯著的異質(zhì)性，包括細胞因子受體基因激活和激酶信號通路激活，這種高危ALL亞型的發(fā)病率和死亡率可以通過早期診斷、MRD監(jiān)測、更好的風險分層和個體化靶向治療來改善。未來值得關(guān)注的是Ph-like ALL的耐藥機制研究，因為長期使用TKI將導致激酶結(jié)構(gòu)域突變而耐藥。Ph-like ALL的相關(guān)研究展示了基因組學在精準醫(yī)療時代如何影響診治方案，這為改善此類患者的預后提供了機會。