改良吻合器痔上環(huán)形切除術(shù)手術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)治療重度痔合并內(nèi)脫垂的療效觀察

周志濤 ，郭成新，王 峰

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830021；2.烏魯木齊市米東區(qū)礦業(yè)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830027)

痔是由于肛管皮膚下和末端直腸黏膜下的靜脈叢發(fā)生曲折或者擴(kuò)張，形成靜脈團(tuán)，臨床主要表現(xiàn)為便血、疼痛和脫出等[1]。由于排便反復(fù)用力、排便時(shí)間長以及排便困難，導(dǎo)致痔核反復(fù)脫出，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致直腸黏膜內(nèi)脫垂等現(xiàn)象[2]。直腸黏膜內(nèi)脫垂表現(xiàn)為肛門墜脹，大便困難，便后不盡感，大便梗阻感癥狀。重度痔合并直腸黏膜脫垂的主要手術(shù)方式是傳統(tǒng)吻合器痔上環(huán)形切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)手術(shù)，通過對(duì)荷包縫合高度控制切除部分痔上脫垂黏膜，可對(duì)痔核進(jìn)行懸吊，并解決黏膜內(nèi)脫垂的問題[3]。但受吻合器容積限制，往往出現(xiàn)黏膜脫垂切除范圍不夠，部分患者需要雙吻合器切除，若重度痔吻合口過高，痔核的懸吊不夠需要追加多點(diǎn)位外剝內(nèi)扎術(shù)[4]。我院對(duì)PPH手術(shù)進(jìn)行改良，并對(duì)直腸黏膜內(nèi)脫垂采用懸吊固定術(shù)進(jìn)行了臨床研究。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年2月至2020年2月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接收的120重度痔合并內(nèi)脫垂患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度痔診斷標(biāo)準(zhǔn)直腸黏膜內(nèi)脫垂《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]中診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即發(fā)病部位合計(jì)占肛門1/2周徑以上，直腸黏膜層或全層套疊入遠(yuǎn)端直腸腔或肛管內(nèi)，而未脫出肛門外。臨床表現(xiàn)為便血，肛門腫物環(huán)狀脫出，肛門墜脹，肛門阻塞感。肛門指檢：黏膜堆積腸腔呈阻塞或裹指感。排除標(biāo)準(zhǔn)：表達(dá)和意識(shí)有障礙的患者；潰瘍性結(jié)腸炎、肛裂或者肛周膿腫患者；精神疾病患者；妊娠期及哺乳期的婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與聯(lián)合組各60例。對(duì)照組患者男36例，女24例，年齡23～76歲[(47.65±6.48)歲]，病程1～12年[(6.97±1.78)年]；聯(lián)合組男31例，女29例，年齡29～73歲[(47.84±6.67)歲]，病程1～13年[(7.09±2.83)年]。兩組患者各項(xiàng)基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血、輸血前檢查、胸片、心電圖及腹部彩超等排除手術(shù)禁忌。術(shù)前備皮及灌腸準(zhǔn)備。麻醉采用腰腧穴麻醉，手術(shù)采取截石位。聯(lián)合組采用改良PPH術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)，所用吻合器為江蘇錢璟醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用肛腸吻合器，吻合器口徑34 mm。手術(shù)經(jīng)過：懸吊固定：在肛門鏡引導(dǎo)下于截石位3點(diǎn)位方向黏膜脫垂頂點(diǎn)，距離肛緣約8 cm位置，中彎血管鉗鉗夾脫垂黏膜半月環(huán)，向外適當(dāng)均勻用力拖出，小彎血管鉗背向鉗夾松弛黏膜頂端，中彎血管鉗鉗夾基底部，7號(hào)絲線結(jié)扎固定，并延返折點(diǎn)，從近心端向遠(yuǎn)端距離齒線約4 cm，間隔1 cm做點(diǎn)狀結(jié)扎固定，所有結(jié)扎點(diǎn)形成柱狀懸吊支撐。同法處理右側(cè)脫垂黏膜，使9點(diǎn)位方向形成柱狀懸吊支撐，兩側(cè)結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面，避免狹窄黏膜帶形成。改良PPH術(shù)：① 用兩把無創(chuàng)傷鉗在肛管左右兩側(cè)夾住肛緣皮膚，然后以牽拉的方式使得患者的痔核呈輕度外翻狀態(tài)，然后將手術(shù)用的支撐套組合肛塞后置入患者的肛管內(nèi)，置入時(shí)應(yīng)掌握適宜的深度且不能過深，確認(rèn)好深度后對(duì)支撐套進(jìn)行固定操作；② 固定好支撐套后退出肛塞，置入窺視套進(jìn)行荷包縫合，予齒線上約1.5～2 cm痔核上緣處，3點(diǎn)位開始進(jìn)針按順時(shí)針方向走向，并在9點(diǎn)位進(jìn)針行第二個(gè)荷包縫合；③ 將痔核及脫出的肛管組織向患者的直腸內(nèi)進(jìn)行回納操作，回納時(shí)將吻合器張開至最大，并在患者的頭端涂抹潤滑劑后置入直腸腔，收緊雙荷包線打結(jié)固定在定位桿上；④ 將荷包線分別從兩側(cè)孔拉出后實(shí)施進(jìn)一步的固定操作，在可視條件下確保切出痔上黏膜及部分病理性痔組織拖出。⑤ 當(dāng)在操作過程中出現(xiàn)黏膜下較大血腫，可先迅速收緊荷包線和旋緊吻合器對(duì)患者的血腫組織進(jìn)行壓榨止血，并減少容積的目的，再松開吻合器進(jìn)行環(huán)周牽引和旋緊吻合器至安全刻度上緣；⑥ 維持吻合器閉合狀態(tài)30 s，旋轉(zhuǎn)(松開)調(diào)節(jié)螺母，3/4～1圈，輕緩左右晃動(dòng)，取出吻合器；⑦ 檢查吻合口的效果，確認(rèn)效果良好后進(jìn)行止血縫合操作，最后退出支撐套，肛管皮膚自行回納，完成手術(shù)治療。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)PPH手術(shù)：主要不同的步驟是荷包縫合的位置距離齒線4 cm，并行單荷包縫合。未回納的痔組織行外剝內(nèi)扎處理。隨訪3～12月，記錄復(fù)發(fā)及肛門精細(xì)控便功能情況。

1.3 觀察指標(biāo)①療效評(píng)價(jià)[6]：臨床癥狀消失、痔核消失或者全部萎縮，創(chuàng)面愈合，墜脹及大便困難相關(guān)癥狀消失為治愈；臨床癥狀明顯緩解，痔核變小，創(chuàng)面基本愈合，墜脹及大便困難相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀緩解不明顯，創(chuàng)面沒有愈合，墜脹及大便困難相關(guān)癥狀無改善為無效。②疼痛評(píng)價(jià)，采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：比較術(shù)后12、24 h及首次排便時(shí)疼痛評(píng)分，滿分10分，得分越高表示疼痛越劇烈。③臨床指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等。④便秘及肛門墜脹癥狀[7]：術(shù)前和術(shù)后1月采用自擬肛門墜脹評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：無墜脹為0分，肛門下墜感不明顯，可以忍受，不影響日常生活為2分；肛門墜脹感明顯，便意感強(qiáng)烈，經(jīng)休息或者提肛運(yùn)動(dòng)鍛煉后可緩解，無需要藥物治療為4分；墜脹強(qiáng)烈，必要要藥物或者手術(shù)干預(yù)才能緩解為6分。大便困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：大便一次，便質(zhì)軟，通暢為0分；排便輕度困難，飲食和運(yùn)動(dòng)調(diào)理后可緩解為2分；排便費(fèi)力，大便次數(shù)2～3日一次，量少，通便藥物可緩解為4分；排便困難，伴梗阻感，大便超過4日一次，需要灌腸或手術(shù)干預(yù)才能緩解為6分。⑤術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：尿潴留、肛緣水腫、出血(出血量大于50 ml)、肛門直腸狹窄、殘余痔核發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較聯(lián)合組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.992，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較聯(lián)合組患者手術(shù)后12、24 hVAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后肛門墜脹及便秘積分的比較兩組治療前癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后癥狀積分均下降，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的癥狀積分比較 (分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較聯(lián)合組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.003，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.6 兩組預(yù)后情況比較隨訪3～12月，對(duì)照組復(fù)發(fā)5例(8.33%)，精細(xì)控便障礙3例(5.0%)；聯(lián)合組復(fù)發(fā)1例(1.67%)，精細(xì)控便障礙2例(3.33%)。兩組復(fù)發(fā)率、精細(xì)控便障礙率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

痔的發(fā)病機(jī)制目前公認(rèn)的有肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說[9，10]。重度痔常合并直腸黏膜脫垂?；诟貕|下移學(xué)說， PPH通過懸吊及斷流，能很好解決重度痔所并發(fā)的局部癥狀，如出血、脫垂等[11，12]，是治療重度痔的首選方式，近年來在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的PPH手術(shù)是在齒線上4 cm行單荷包縫合，切除部分直腸下段黏膜，吻合器容積限制，切除的黏膜寬度有限，不能完全解決直腸黏膜脫垂所產(chǎn)生的相關(guān)癥狀，如肛門墜脹，肛門潮濕，大便梗阻感等。直腸黏膜內(nèi)脫垂又稱不完全性直腸脫垂、直腸內(nèi)套疊、隱性直腸脫垂等,是指近端直腸黏膜層或全層套疊進(jìn)入遠(yuǎn)端直腸或肛管內(nèi)而未脫出于肛門外的一種功能型疾病，是出口梗阻性便秘的原因之一[13]，發(fā)病率約占結(jié)直腸疾病的5%[14]。主要采用黏膜結(jié)扎治療，PPH因其操作簡單，療效明確，術(shù)后并發(fā)癥少，在治療痔病、直腸黏膜內(nèi)脫垂方面廣泛應(yīng)用[15，16]，但手術(shù)操作中視野空間小，套扎位置高度不夠，套扎組織的多少缺乏精準(zhǔn)性。

本研究結(jié)果顯示，改良PPH手術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)治療重度痔瘡合并內(nèi)脫垂的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)PPH手術(shù)。改良的PPH技術(shù)主要是降低荷包縫合高度，于齒線上1.5 cm的雙荷包縫合，將痔核部分切除，在保證肛墊充分懸吊的同時(shí)，避免對(duì)齒線附近ATZ上皮的損傷，切口小，更好保護(hù)了肛門的精細(xì)控便功能，降低了疼痛。傳統(tǒng)的PPH手術(shù)，切除距離齒線上4 cm的正常直腸黏膜及黏膜下層，受吻合器容積限制，僅可以解決部分直腸黏膜脫垂。高峰[17]采用雙吻合器環(huán)形前切除松弛的直腸黏膜取得滿意臨床療效,但所需費(fèi)用較高，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，切除位置高，切除組織多，切除的精準(zhǔn)性不可控，可能出現(xiàn)腸穿孔、盆腔感染、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究針對(duì)直腸黏膜脫垂采用懸吊固定，通過在直腸左右兩側(cè)，點(diǎn)狀結(jié)扎松弛黏膜基底部，并在左右兩側(cè)形成斑痕柱狀支撐，有效解決黏膜脫垂引起的直腸壅積現(xiàn)象，確保了直腸通暢性和傳導(dǎo)的順應(yīng)性，從而改善因黏膜內(nèi)脫垂導(dǎo)致的肛門墜脹，大便困難。通過研究結(jié)果觀察，聯(lián)合組的墜脹和便秘治療前后的積分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后24 h、首次排便時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組復(fù)發(fā)率及精細(xì)控便障礙發(fā)生率均較低?？梢姴捎酶牧糚PH手術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)能有效緩解患者癥狀，降低降患者術(shù)后疼痛，能有效預(yù)防重度痔瘡合并內(nèi)脫垂復(fù)發(fā)，具有良好的應(yīng)用效果。

綜上所述，改良PPH手術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)對(duì)重度痔瘡合并內(nèi)脫垂的治療效果明確，并發(fā)癥發(fā)生率低，肛門精細(xì)功能保護(hù)好，安全性可靠，為治療重度痔合并黏膜脫垂領(lǐng)域提供新的治療思路和手術(shù)方法，值得進(jìn)一步臨床研究和推廣應(yīng)用。