劉志堅,劉建建 ,劉 穎 ,馬偲銘 ,武 琪 ,龐曉麗

(1.天津中醫(yī)藥大學 a.研究生院,b.護理學院,天津301617; 2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072；3.天津市武清區(qū)人民醫(yī)院護理部, 天津301700)

人工全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)被公認為治療終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的“金標準”，10年優(yōu)良率可達90%，但術后常伴有慢性疼痛、關節(jié)腫脹、切口愈合不良等并發(fā)癥[1,2]。功能鍛煉是鞏固手術效果的關鍵，但研究報道TKA患者圍術期的鍛煉依從性僅為60%，術后完全依從者只占30%，多數動作不規(guī)范，希望得到專業(yè)指導[3]。行為態(tài)度和行為控制是TKA功能鍛煉的重要影響因素，良好的自我控制力作為預測因子直接決定鍛煉行為[4]。計劃行為理論(theory of planned Behavior，TPB)正是一種從行為態(tài)度、主體規(guī)范、知覺行為控制預測行為意向的社會認知理論[5]。依從性方面，該理論用于維持性血液透析患者的治療、腦卒中患者的康復鍛煉已取得積極進展[6,7]。Saffari等[8]將TPB應用于膝/髖關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，干預后發(fā)現(xiàn)六分鐘步行實驗、肌力、關節(jié)活動度均明顯改善。介于此，本研究進一步將TPB應用于TKA患者的健康教育中，以探討其對功能鍛煉依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年5～9月對天津市武清區(qū)人民醫(yī)院骨科行單側全膝關節(jié)置換術后康復患者90例，納入標準：①符合《骨關節(jié)炎診治指南》[9]中膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準且首次行單側TKA；②年齡≥40歲；③患者或家屬會使用微信；④具有一定閱讀能力；⑤自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①同時行髖關節(jié)置換術者；②伴有強直性脊柱炎、先天發(fā)育畸形者；③伴有嚴重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者。脫落標準：①失去聯(lián)系者；②主動退出者。最終共85例患者完成本研究，脫落率為5.56%。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組43例，年齡56～77歲[(66.10±5.42)歲]，對照組42例，年齡55～78歲[(67.20±5.76歲)]，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過天津市武清區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批(Y20190401)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法對照組實施常規(guī)健康教育，包括發(fā)放《膝關節(jié)功能鍛煉指導手冊》及視頻資料(參照2018版《骨科康復中國專家共識》[10])、集中宣教(疼痛管理、鍛煉指導)、床旁宣教(疾病認知、用藥護理)、門診及電話隨訪(切口處理、日?；顒又笇?。試驗組在對照組基礎上實施基于TPB的健康教育：①培訓與考核：由骨科醫(yī)師、康復治療師、主管護師組成干預小組，統(tǒng)一培訓與考核膝關節(jié)功能鍛煉操作及計劃行為理論知識；②作用于行為態(tài)度的干預措施(術后1～2周，共3次，20～30 min/次)：行為信念：集中講授骨關節(jié)炎、膝關節(jié)置換、疼痛管理、功能鍛煉、并發(fā)癥預防等知識，提高鍛煉認知；結果評價：床旁宣教鍛煉效果及依從差引起的肢體功能障礙；③作用于主體規(guī)范的干預措施(術后1～2周，3次/周，10～15 min/次)：評估膝關節(jié)活動度和肌力，床旁演示鍛煉操作，帶動患者一起訓練，講授痛疼管理和心理支持方法，最大限度降低切口疼痛與腫脹；④作用于知覺行為控制的干預措施(術后3～12周，1次/2周，20～30min/次)：微信視頻評估關節(jié)恢復及鍛煉依從情況，分析不依從原因，糾正不規(guī)范動作，共同制定下一階段康復計劃；⑤作用于行為意向的干預措施 (術后3～12周)：同伴支持性教育：將康復進程相似患者結成同伴，相互分享經驗、共同監(jiān)督訓練；強化家庭支持：鼓勵家屬陪同訓練，定期回看錄像，給與肯定和鼓勵。

1.3 觀察指標分別于術前和術后3個月時測量以下指標：①康復自我效能量表(self-efficacy for rehabilitation outcome scale，SER)[11]，包括康復鍛煉自我效能和應對自我效能2個維度，共12個條目，采用Likert 11級評分，總計120分，分數越高自我效能感越強；②骨科患者功能鍛煉依從性量表[12]，包括心理依從性、身體依從性和主動性3個維度，共15個條目，采用 Likert 5級評分，總計75分，評分越高依從性越高。③美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)量表(hospital for special surgery，HSS)[13]，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個加分維度和1個減分維度，總計100分；④改良Barthel指數評定量表(modified barthel index，MBI)，共10個條目，總計100分。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差描述，計數資料以頻數、百分比描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組SER評分比較干預前兩組SER評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預3個月后兩組康復鍛煉自我效能、應對自我效能評分均顯著提高，且試驗組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SER評分比較 (分)

2.2 兩組功能鍛煉依從性評分比較干預前兩組功能鍛煉依從性評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預3個月后兩組心理依從性、主動性、身體依從性評分均顯著提高，且試驗組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組功能鍛煉依從性評分比較(分)

2.3 兩組HSS評分比較干預前兩組HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預3個月后兩組HSS各維度及總分均顯著提高，且試驗組功能、肌力、穩(wěn)定性維度評分和總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HSS評分比較 (分)

2.4 兩組MBI評分比較干預前兩組MBI評分差異無統(tǒng)計學意義(t=1.448，P>0.05)；干預3個月后，試驗組(94.28±5.12)分顯著高于對照組(89.40±5.28)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.816，P<0.05)。

3 討論

TKA能夠重建患肢正常力線、矯正關節(jié)畸形、改善關節(jié)功能，但術后自理能力仍然受限，及時鍛煉十分必要，但因內容復雜、周期長、難度大，依從性差的問題亟待解決[14]。自我效能是行為改變重要的前提條件，基于TPB的健康教育能夠顯著提高康復自我效能，因良好的認知和主體規(guī)范能夠增強積極性及應對能力，嚴秀瓊[15]的研究也驗證了此觀點。另外，TPB中引入的知覺行為控制源于自我效能理論[5]。

鍛煉依從性指患者的鍛煉行為與醫(yī)護人員預定治療方案的一致程度。本研究中試驗組鍛煉依從性評分的提高優(yōu)于對照組，提示基于TPB的健康教育利于鍛煉行為的養(yǎng)成，這與Lim等[16]的研究結論相似。內在方面，自我效能提高，鍛煉自我把控力隨之提高；外在方面，微信演示、同伴交流、家庭支持等提供有利環(huán)境，弱化了鍛煉阻礙。

術后3個月是膝關節(jié)功能恢復關鍵期，也是鍛煉延遲期，患者往往重視早期活動度恢復，而輕視中后期肌力訓練，易出現(xiàn)肌力減退[17]。本研究中試驗組膝關節(jié)功能、肌力、穩(wěn)定性顯著改善而其他維度變化不明顯，說明常規(guī)健康教育也能明顯緩解疼痛、恢復活動度，不過試驗組在促進中后期訓練方面更顯著，這與秦天芝等[18]研究結果相近。術后疼痛多為早期，因切口釋放的組胺、5-羥色胺及激肽等致炎因子刺激外周感受器所致。早期下床活動和安全出院是TKA臨床路徑的關鍵，所以住院期間鍛煉依從性好，而出院后則存在較多干擾因素，試驗組通過分析原因、調整鍛煉計劃、營造積極環(huán)境等增強中后期規(guī)范信念與遵從動機。重獲日常生活活動能力、回歸社會是TKA患者的最終目標，MBI評分的顯著提高也進一步說明試驗組中后期對抗阻力訓練、平衡能力訓練及步態(tài)訓練的質量更高。

綜上所述，基于TPB的健康教育有利于增強TKA患者的康復自我效能，提高功能鍛煉依從性，改善膝關節(jié)功能，恢復日常生活活動能力。但是TKA功能鍛煉是一種脆弱易變行為，易受社會人口學、疾病和心理等多種因素的影響，如何保證該方案的規(guī)范性和可持續(xù)性，仍需深入研究。