多囊卵巢綜合征患者行體外受精-胚胎移植中應用不同類型促性腺激素的臨床結局比較

曾汝君，陳晗笑，秦 朗，曾 珣

(四川大學華西第二醫院婦產科生殖醫學中心，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)是不孕患者獲得妊娠的手段之一，控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)是其中的重要步驟，需要在可控范圍內誘導多卵泡發育和成熟，同時盡量減少發生卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)的風險。多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome， PCOS)患者屬于卵巢高儲備人群，在COS過程中發生OHSS的風險較高[1]，可能增加患者的疾病負擔，且不利于進行新鮮胚胎移植。研究發現，除了患者本身的年齡、體重指數、卵巢儲備功能等生理學特征以外，促排方案、黃體支持策略等也是OHSS的高危因素[2]。為了預防OHSS，在應用拮抗劑方案的基礎上，選擇適宜的促性腺激素(gonadotropin, Gn)也是十分重要的。目前已有研究比較了不同類型的促性腺激素對輔助生殖結局的影響[3],但在行拮抗劑方案的卵巢高儲備患者群體中，同時比較多種藥物效果的研究有限。由此，本研究擬比較PCOS不孕患者在拮抗劑方案中使用四種不同的促卵泡素對體外受精結局的影響，希望為未來患者的臨床藥物選擇提供更優的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月1日至2021年6月30日在四川大學華西第二醫院生殖醫學科接受IVF治療的患者,納入標準：①PCOS診斷標準為2003年鹿特丹標準：稀發排卵或無排卵，高雄表現或高雄激素血癥，卵巢多囊樣改變，以上3項滿足2項并且排除其他可能引起高雄激素及排卵異常的疾病；②性生活規律、未避孕未孕一年及以上；③首次COS周期，采用拮抗劑促排方案；④臨床資料完整。排除標準：①男方精液異常或存在其他男方不育因素；②有復發性流產史的夫婦；③合并其他內分泌或免疫系統疾病；④夫婦雙方或者一方染色體異常；⑤行胚胎植入前遺傳學診斷/胚胎植入前遺傳學篩查的患者。本研究經四川大學華西第二醫院倫理委員會審核并批準,所有患者均知情同意。

1.2 方法根據控制性卵巢刺激根據COS過程中使用Gn的不同種類，分為進口重組人促卵泡激素α(商品名：果納芬，默克雪蘭諾，批號：DA073385)(進口rFSHα，A組)、進口重組促卵泡素β組(商品名：普麗康，默沙東，批號：U017964)(進口rFSHβ，B組)、國產rFSHα(商品名：金塞恒，金賽藥業，批號：056202111040)(C組)，國產尿卵泡刺激素組(商品名：麗申寶，麗珠，批號：211108)(國產uFSH，D組)。所有患者均采用拮抗劑方案[4]，即在月經來潮第2～3天開始使用Gn，在使用Gn第6～8天添加GnRH拮抗劑，或在主導卵泡直徑≥14 mm或E2≥300 pg/ml時添加拮抗劑至扳機日，當2個及以上優勢卵泡直徑≥18 mm或3個及以上優勢卵泡直徑≥17 mm時，予以扳機，扳機藥物包括正常劑量絨促性素注射液(麗珠，中國)8000～10000 IU、低劑量絨促性素注射液5000 IU、單用GnRH激動劑0.2 mg、或小劑量注射用絨促性素注射液2000 IU聯合GnRH激動劑0.2 mg。

1.3 觀察指標收集患者相關基線信息包括年齡、不孕年限、體重指數(BMI)。主要實驗室參數包括：睪酮(testosterone, T)、黃體生成素 (luteinizing hormone, LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、竇卵泡數(antral follicle count, AFC)、抗苗勒管激素(Anti-Mullerian hormone, AMH)。PCOS患者的輔助生殖周期結局：扳機后36～38小時取卵，根據病史和受精情況行IVF或ICSI。比較患者獲卵情況、胚胎生長情況相關指標的差異。根據形態學對卵裂期胚胎和囊胚進行質量評價。若患者存在OHSS高風險，內膜異常等不宜移植因素，則取消移植并行全胚冷凍。胚胎移植后2周檢測血hCG，并在胚胎移植后4周行陰道超聲檢查，確定是否臨床妊娠。隨訪追蹤所有患者的新鮮周期胚胎移植的臨床妊娠情況、OHSS發生情況等指標。

1.4 統計學方法應用 SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素ANOVA分析；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組PCOS患者基線資料比較本研究中A組163例、B組80、C組30例和D組110例。四組患者年齡、不孕年限、BMI等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組PCOS患者基線資料比較

2.2 四組PCOS患者卵巢刺激情況比較COS過程中，D組促排天數和Gn總劑量最高，A組和B組Gn總劑量最低(P<0.05)，D組扳機日≥14 mm的卵泡數最少(P<0.05)，A組扳機日E2水平最高且顯著高于C組和D組(P<0.05)，四組間扳機日P、LH、內膜厚度、獲卵數差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組PCOS患者卵巢刺激情況比較

2.3 四組患者輔助生殖結局比較D組成熟卵數、D3可利用胚胎數、可利用囊胚數、囊胚優胚數最少，A組和B組的D3優胚數均多于D組(P<0.05)，A、B、C三組在成熟卵數、D3可利用胚胎數、D3優胚數、可利用囊胚數方面差異無統計學意義(P>0.05)，A組囊胚優胚數多于C組，優質囊胚率高于B組和C組(P<0.05)。A組和B組全胚冷凍率較高，C組較低(P<0.05)。四組新鮮周期移植臨床妊娠率、重度OHSS發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組PCOS患者實驗室指標及臨床結局比較

3 討論

與uFSH相比，rFSH的結構均一性更高、糖基化程度較低、酸性較弱，與受體親和力更強，在卵泡發育的早期可募集更多的卵泡[5]，而酸性程度更高的FSH則可通過增加抑制素B表達減少內源性FSH水平，避免小卵泡過度激活[6,7]。本研究發現國產uFSH組Gn總劑量較高，但募集卵泡數較少，在培養過程中獲得的胚胎數目也較少，與既往研究結果一致[8,9]。有研究發現促排卵過程中應用rFSH可獲得更高的臨床妊娠率[10]，但本研究中在新鮮周期胚胎移植結局方面，三組重組FSH無明顯優勢，除了與納入人群不同以外，還可能因為PCOS患者存在卵巢過度刺激的風險，選擇進行新鮮胚胎移植的比例較低。

rFSHα和rFSHβ都是應用中國倉鼠卵巢(CHO)細胞通過基因工程技術合成的重組人促卵泡激素，但二者的糖基化程度和純化過程存在差異。進口rFSHα較uFSH偏堿，進口rFSHβ較uFSH和進口rFSHα更偏堿[11]。國產rFSHα的載體為真核細胞[12],與進口rFSHα具有相似的生物學活性。

與進口rFSHα相比，進口rFSHβ的藥物峰值濃度更高、達峰值濃度時間更短、半衰期更長，因此進口rFSHβ的促排卵效應可能更強。一項納入普通人群的回顧性研究報道，與進口rFSHα組相比，進口rFSHβ組的Gn用量更少、獲卵數目更多[13]。但也有研究發現二者在獲卵數、臨床妊娠結局方面無顯著差異[14]。張若梅等發現對于卵巢正常儲備功能和卵巢高儲備的輔助助孕患者[15]，rFSHα和rFSHβ在促排過程、胚胎情況和鮮胚移植結局方面差異均無統計學意義，這與我們的研究結果是一致的。

本研究結果顯示，國產rFSHα組較進口rFSHα組的Gn總劑量更高，這可能與藥物劑型有關，進口rFSHα劑量最小可在12.5 IU水平進行調整，而國產rFSHα僅有75 IU一種劑型，無法進行微調。進口rFSHα組囊胚優胚數較多。莊麗麗等報道在接受長方案促排卵的患者中，卵巢儲備功能正常患者使用國產rFSHα的優胚率較進口rFSHα更高，但對于AMH>4.5 ng/ml的高反應人群，兩組間無明顯差異[16]。雖然國產rFSHα組應用Gn劑量較高，但扳機日E2水平低于進口rFSHα組，與既往報告結果一致[16,17],這利于進行新鮮胚胎移植，縮短妊娠等待時間。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中心回顧性臨床研究，在患者納入方面可能存在偏倚；其次，研究中各組樣本量差異較大，可能影響某些結局指標的統計學差異。未來需要進行多中心、大樣本量的前瞻性研究。綜上，與國產uFSH相比，三組重組FSH在COS過程中Gn用量更少、時間更短，胚胎更多，進口rFSHα和進口rFSHβ在COS和胚胎方面無明顯差異，與國產rFSHα相比，進口rFSHα的活性可能更高，更利于獲得優質囊胚，但國產rFSHα更利于新鮮胚胎移植。