舌下特異性免疫聯合鼻內鏡下腺樣體切除術治療小兒變應性鼻炎合并中重度腺樣體肥大的療效

余 瓊，張 濤

(重慶市長壽區人民醫院，重慶 401220)

變應性鼻炎是一種主要由IgE介導的鼻局部變態反應性疾病，以反復噴嚏、鼻癢、流涕為特征。變應性鼻炎是導致腺樣體肥大的主要因素之一，兩者往往合并存在[1]，腺樣體肥大易導致鼻塞、打鼾、張口呼吸，嚴重者可能導致睡眠中憋醒或呼吸暫停，甚至影響生長發育，導致神經行為障礙[2]。對于輕度腺樣體肥大，臨床主張藥物保守治療，但是對于中重度腺樣體肥大患兒則需要及時手術切除腺樣體。鼻內鏡下腺樣體切除術是臨床使用最廣泛的腺樣體手術治療方法之一，具有腺樣體清除率高，創傷性小，并發癥少的優勢[3]。但是單純手術治療無法解決變應性鼻炎過敏癥狀，可能導致病情反復。特異性免疫療法是目前唯一一種針對病因，能改變疾病自然進程的免疫治療方法，舌下特異性免疫治療(sublingual immunotherapy, SLIT)是世界衛生組織推薦的目前倍受關注的特異性免疫療法給藥途徑，該方法無需皮下注射，操作簡便，安全性高，耐受性好，在IgE媒介的變應性呼吸疾病治療中有較好的效果[4]。鑒于此，本研究嘗試采用鼻內鏡下腺樣體切除術聯合SLIT治療變應性鼻炎合并中重度腺樣體肥大患兒，探討其臨床療效，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年1月我院收治的142例變應性鼻炎合并中重度腺樣體肥大患兒。納入標準：①符合《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南》[5]；②變應原均為塵螨；③符合腺樣體肥大的診斷標準：鼻塞，夜間打鼾，伴或不伴張口呼吸、呼吸暫停，憋醒等典型臨床癥狀，腺樣體厚度(A)/鼻咽腔寬度(N)>0.71[6]；④鼻內鏡提示腺樣體阻塞閉口范圍>50%或伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，入組前未接受任何形式治療。排除標準：①合并鼻息肉、鼻中隔偏曲；②扁桃體Ⅱ度以上肥大；③支氣管炎、肺炎；④合并其它自身免疫性疾病；⑤蟑螂、動物皮屑、花粉等其它過敏原過敏；⑥嚴重肝腎功能不全。剔除標準：①治療依從性差；②中途退出或轉院治療者；③隨訪失聯者。采用隨機數字表法將患者分為兩組，觀察組71例，男40例，女31例，年齡5～12歲[(8.34±2.52)歲]；腺樣體肥大程度，中度肥大(0.71≤A/N≤0.80)39例，重度肥大(A/N≥0.81)32例；變應性鼻炎病程1～6年[(3.25±1.61)年]；腺樣體肥大病程0.5～5年[(2.65±1.03)年]；變應性鼻炎疾病嚴重程度：輕度(癥狀輕微，對生活影響小)20例，中重度(癥狀重，嚴重影響生活質量)51例。對照組71例，男39例，女32例，年齡5～11歲[(8.12±2.32)歲]；腺樣體肥大程度，中度肥大37例，重度肥大34例；變應性鼻炎病程1.5～7年[(3.31±1.75)年]；腺樣體肥大病程1～6年[(3.29±1.72)年]； 變應性鼻炎疾病嚴重程度：輕度25例，中重度46例。兩組患兒年齡、性別、病程、病情等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組采用內鏡下腺樣體切除術聯合常規藥物治療。鼻內鏡下腺樣體切除術：氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位頭后仰，置入Davis開口器(上海三崴醫療設備有限公司)挑起舌體顯露扁桃體，自鼻腔插入硅膠吸痰管自口腔拉出固定，左手持 Storz 70°鼻內鏡經口腔至腺樣體，采用腺樣體刮匙刮除部分腺樣體，彎頭電動吸引切割器自下而上、自外向內切除腺樣體組織，直至視野清晰，可見后鼻孔完全顯露，鼻中隔以及下鼻甲后端清晰顯露，仔細分辨咽鼓管圓枕，避免損傷咽鼓管圓枕，術腔徹底止血。術后抗感染治療2 d。藥物治療包括：丙酸倍氯米松鼻氣霧劑(比利時Sterop公司，批號：181105)左右鼻孔各噴1次，1次/天；氯雷他定片(德國拜耳醫藥公司，批號：191205)10 mg睡前口服，1次/天；孟魯司特鈉片(魯南貝特制藥有限公司，批號：180611)4～5 mg睡前口服，1次/天。持續治療12周。

觀察組采用內鏡下腺樣體切除術聯合舌下特異性免疫治療，手術方法同對照組。脫敏治療早期配合抗炎(丙酸倍氯米松鼻氣霧劑左右鼻孔各噴1次，1次/天；孟魯司特鈉片4～5 mg睡前口服，1次/天)、抗過敏(氯雷他定片5～10 mg睡前口服，1次/天)治療12周。在此基礎上給予舌下特異性免疫治療，方法如下：粉塵螨滴劑1～4號(浙江我武生物科技有限公司)早飯前舌下含服1～3 min后吞服，1 次/天，前3周依次服用第1～3號粉塵螨滴劑，每周劑量依次為1、2、3、5、6、8、10滴，第4周開始服用第4號粉塵螨滴劑，每次3滴，1 次/天，維持4號長期服用1年。

1.3 觀察指標①療效觀察[7,8]：顯效：治療后臨床癥狀(包括鼻塞、打鼾、張口呼吸、流涕、鼻癢、打噴嚏等)消失或較術前明顯改善，鼻內窺鏡提示腺樣體恢復正常；有效：治療后臨床癥狀較治療好轉，鼻內窺鏡提示腺樣體好轉；無效：治療后臨床癥狀無好轉或惡化，鼻內窺鏡提示無變化或加重。②兩組治療前、后阻塞癥狀(打鼾、張口呼吸、鼻阻)、過敏癥狀(流涕、鼻癢、打噴嚏)評分，其中阻塞癥狀代表腺體樣肥大，過敏癥狀代表變應性鼻炎，根據癥狀發生頻率或程度分為5級，0分表示無，1分表示很少或輕度，2分表示有時或中度，3分表示多次或重度，4分表示經常或極重度[9]。③血清IL-17、IL-33水平：治療前、后分別采集靜脈血3 ml，待自然凝固后取上清液離心(4 ℃，3000 r/min，離心半徑10 cm，離心時間15 min)取血清上機檢測，采用意大利全自動酶免分析儀BIOBASE2000，運用酶聯免疫吸附試驗檢測血清IL-17、IL-10水平，試劑盒購自上海東方生物有限公司。④復發和不良反應：統計治療期間惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢等。所有患兒定期門診復查和隨訪，隨訪截止2020年12月，統計隨訪期間變應性鼻炎復發情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0進行數據分析。Kolmogorov-Smirnov法檢驗計量資料擬合優度，符合正態分布以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以率(%)表示計數資料,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組療效比較觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.922，P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較 [n(%)]

2.2 兩組治療前后臨床癥狀評分比較兩組治療后打鼾、張口呼吸、鼻阻、流涕、鼻癢、打噴嚏評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察治療后上述評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 (分)

2.3 兩組治療前后血清IL-17、IL-10水平比較兩組治療后血清IL-17水平較治療前下降(P<0.05)，IL-10水平較治療前增高，觀察組治療后血清IL-17水平低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-17、IL-10水平比較 (ng/L)

2.4 兩組復發率和不良反應率比較觀察組發生1例惡心嘔吐，1例皮膚瘙癢，不良反應率低于對照組(χ2=3.873，P=0.049)；隨訪期間復發3例，復發率低于對照組(χ2=10.269，P=0.001)，見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

腺樣體肥大指因反復上呼吸道感染或其它因素導致的腺樣體慢性炎癥反應以及組織病理性增生和上呼吸道阻塞癥狀[10]。變應性鼻炎是臨床最常見的非傳染性鼻炎，以鼻黏膜慢性炎癥為主要特征，肥大細胞、嗜酸性粒細胞、Th2型細胞以及大量炎癥介質參與其中，可引起腺樣體炎性增生和肥大[11]。腺樣體手術切除是解決中重度上呼吸道阻塞癥狀的有效方法[12]，具有清除徹底、避免咽鼓管損傷、出血少的優勢，鼻內窺鏡可為腺樣體切除手術提供清晰的手術視野，切除隱秘或邊緣區域(鼻孔上方、鼻咽頂、咽隱窩、咽鼓管開口或凸入后鼻孔)的腺樣體，提高腺樣體清除率，減少并發癥，整體效果良好[13]。但是對于合并變應性鼻炎患兒單純手術治療并不能顯著改善臨床癥狀，抗過敏、抗炎對變應性鼻炎治療更為重要。

本研究兩組患兒給予鼻內窺鏡腺樣體切除手術，對照組在手術基礎上聯合應用激素、抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，治療后患兒臨床阻塞癥狀、過敏癥狀評分均較治療前降低，臨床療效達80.82%，可見鼻內窺鏡腺樣體切除術聯合常規藥物治療具有較好的臨床效果。分析原因與其抑制中性粒細胞的促炎活性，減少鼻黏膜炎性因子釋放[14]，抑制腺體分泌和血管擴張[15]作用有關。但是對照組治療后隨訪期間變應性鼻炎復發16例，復發率22.54%。王一濤[16]報道顯示激素聯合抗組胺藥物治療輕度、中重度常年性變應性鼻炎 8周內復發率分別達44.7%、42.1%。常規藥物治療僅能減輕或消除局部炎癥反應，暫時緩解臨床癥狀，患兒治療結束后若再次暴露于致敏源仍可導致變應性鼻炎復發。

特異性免疫療法是一種通過接種疫苗、菌苗、類毒素等調節機體免疫機制使人體獲得抗感染力的改變變應性疾病自然進程的免疫治療方法，也是目前唯一可以改變變應性鼻炎患者體質，獲得長期療效的方法[17]。特異性免疫療法被臨床證實可有效減輕變應性鼻炎鼻部癥狀以及激素用藥需求[18]，還具有良好的長期療效[19]，并能預防新的致敏源出現以及繼發哮喘的發生[20]。SLIT與皮下特異性免疫療法具有同樣的效果，并且因給藥方便，安全性高，耐受性好，在兒童特異性免疫療法治療中有明顯的優勢[21]。本研究觀察組采用鼻內窺鏡腺樣體切除手術聯合SLIT治療，治療有效率明顯高于對照組，治療后臨床阻塞癥狀、過敏癥狀評分、復發率、不良反應率低于對照組，說明鼻內窺鏡腺樣體切除手術聯合SLIT具有更好的療效和安全性。分析原因為：免疫穩態失衡在變應性鼻炎發病中具有關鍵作用，變應性鼻炎患者輔助性T 細胞17(Th17)細胞增加，調節性T細胞(Treg)細胞減少，Th17 /Treg處于失衡狀態[22]。SLIT可促使Treg細胞增殖分化，IL-10合成增加，Treg細胞和IL-10抑制變應原特異性 T細胞過度活化，進而抑制IgE分泌以及肥大細胞、嗜酸性粒細胞向病變部位遷徙[23]，抑制變應性鼻炎發生。本研究觀察組治療后血清IL-10水平高于對照組，IL-17低于對照組，說明SLIT可能通過調控免疫耐受，更有效地抑制炎癥反應，進而控制變應性鼻炎癥狀和復發，提高臨床療效。觀察組不良反應率低于對照組，說明SLIT治療安全性更高。

綜上，鼻內窺鏡腺樣體切除手術聯合SLIT可提高變應性鼻炎合并中重度腺樣體肥大臨床療效，降低復發和不良反應率，效果優于鼻內窺鏡腺樣體切除手術聯合常規藥物治療。SLIT治療優勢可能與其調控免疫功能，抑制過度炎癥反應和IgE釋放有關。