側腦室穿刺置管于三腦室聯合尿激酶治療腦室出血的臨床療效觀察

宋志富，黃學平，甘玉蘭，李 東，黃小林，孔 冰，吳文友

(四川省瀘州市人民醫院 a.神經外科，b.新生兒科，c.影像科，四川 瀘州 646000)

腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)是指腦實質內、蛛網膜下腔出血后血腫破入腦室系統或者發生在脈絡叢血管和室管膜下1.5 cm以內的出血[1]。單純側腦室外引流既不能充分引流腦室血腫，而且置管時間長，明顯增加顱內感染率，影響患者預后。早期有效清除三腦室、中腦導水管、四腦室血腫，打通腦脊液循環通路是治療的關鍵。因此，為盡早開通腦脊液循環通路，基于腦脊液循環具有方向性特點和簡單、安全有效性原則，我科采用經側腦室穿刺置管于三腦室并聯合尿激酶注射治療IVH患者，取得較滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月年2020年1月我院收治的62例IVH患者，納入標準：①改良 Graeb評分[2]為III級IVH；②入院后6小時內行腦室鉆孔引流：③收集患者年齡、性別、合并癥(高血糖、高血脂)、術前GCS評分等臨床資料。排除標準：①有嚴重凝血功能障礙；②全身基礎情況差，生命體征不穩定；③合并有其他腫瘤或血液系統疾病患者；④顱內動脈瘤或腦血管畸形所致責任出血病灶；⑤已出現呼吸、循環衰竭。根據手術方式不同分為三腦室置管組30例與常規腦室穿刺組32例，三腦室置管組男18例，女12例，年齡(49.6±5.5)歲，合并基礎疾病(高血糖、高血脂)20例，術前格拉斯哥(GCS)評分(10.1±1.4)分；常規腦室穿刺組男21例，女11例，年齡(45.6±6.9)歲，合并基礎疾病10例，術前GCS評分(9.6±1.5)分。兩組患者性別、年齡、合并基礎疾病、術前GCS評分、術前Barthel評分等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究內容經醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬均對本研究內容知曉，并簽署知情同意書及尿激酶超說明書使用同意書。

表1 常規腦室穿刺組和三腦室置管組患者一般臨床資料比較

1.2 方法所有患者均行頭顱CT冠狀位及矢狀位重建及CTA，三腦室置管組：氣管插管全麻成功后，根據術前頭顱CT三維重建的圖像，對穿刺點及穿刺角度進行頭皮定位，做好標記，進行常規消毒鋪巾，顱骨鉆孔, 沿術前制定穿刺方向穿刺,深度約5 cm，見穿刺針有血性腦脊液流出后退出腦穿針，再以引流管沿腦穿針定位通道進入側腦室腔,見血性腦脊液后退出導絲,再緩慢進管，直到術前測量距離7～8 cm，妥善固定引流管,連接顱腦引流裝置，將引流管接上三通塑料閥門，置于側腦室水平上10～15 cm處，穿刺成功后，將引流管經皮下隧道離穿刺點大于5 cm外引出。常規腦室穿刺組：引流管沿腦穿針定位通道進入側腦室腔,深度約5 cm，余步驟同前組。兩組患者術后6小時內復查頭顱CT，無再出血后經單側腦室引流管注射尿激酶8萬U(關閉引流管2小時后再開放，每12小時1次，共3天)溶解血腫[3]。

1.3 觀察指標收集患者臨床資料(年齡，性別，術前合并癥，術前GCS評分，顱內感染，死亡，再出血，三腦室、中腦導水管、四腦室血腫溶通時間，術前、出院前Barthel指數評分)。血腫溶通指復查頭顱CT后血腫密度降低，三腦室、中腦導水管及回腦室血腫均溶解，腦室恢復通暢，腦脊液循環恢復[4]。出院后通過門診及電話隨訪收集術后3個月Barthel指數評分[5]，總分100分，內容包括：大小便、進食、穿衣、床椅轉移、洗澡、行走等，評分越高，表示日常生活能力越好。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件版進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血腫溶通時間比較三腦室置管組患者的三腦室、中腦導水管、四腦室血腫溶通時間明顯少于常規腦室穿刺組，差異有統計學意義(Z=-3.73，P<0.01)。見表2。

表2 兩組血腫溶通時間比較 [n(%)]

2.2 兩組Barthel評分比較三腦室置管組出院前及術后3個月的Barthel指數評分均高于常規腦室穿刺組，差異有統計學意義(P均<0.01)。見表3。

表3 兩組患者Barthel值評分比較 (分)

2.3 兩組并發癥發生情況比較兩組患者顱內感染率、再出血率、死亡率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.4 影像學表現典型病例的術前、術后CT影像學表現見圖1。

圖1 三腦室穿刺置管組術前、術后CT影像學表現 a：術前CT可見側腦室、三腦室、中腦導水管、四腦室血腫，腦脊液循環通路堵塞；b：急診行經側腦室穿刺置管于三腦室，術后6小時復查頭顱CT，可見引流管尖端位于三腦室；c：經側腦室引流管注射尿激酶8萬U后第二天復查CT，三腦室、中腦導水管、四腦室血腫已溶解，腦脊液循環通路打通。

3 討論

2017年調查顯示，我國每年卒中的年齡標準化發病率為246.8/10 萬人，腦出血占23.8%，遠高于大多數西方國家[6]。腦出血并發IVH的發病率為42%～52%[7]，低體重早產兒的IVH發病率為23%[8]，IVH的致死率為50%～80%[9]。

3.1 三腦室置管聯合尿激酶治療IVH的關鍵點①三腦室置管的準確送達：將改良Graeb評分III級患者術前行頭顱CT冠狀位及矢狀位重建，術前在矢狀位上模擬穿刺到三腦室路徑及明確穿刺深度，手術體位為頭高30°，穿刺時穿刺針垂直于腦組織，根據術前影像調節深度，本組研究發現，距離腦組織深度為7 cm為最佳位置；②三腦室置管時引流管側孔量的改進： 引流管側孔可影響注射尿激酶作用效果，因部分側孔若位于側腦室時等同于單純側腦室穿刺注射效果，故將引流管尖端剪出側孔，使尿激酶能夠通過尖端抵達三腦室，充分作用于三腦室血腫。

3.2 三腦室置管聯合大劑量尿激酶治療腦室出血的優勢①簡單、安全、易行，和傳統腦室穿刺方法類似，僅將穿刺深度調整到7 cm。②引流管直接引流三腦室血腫。③尿激酶直接作用于腦脊液循環通路血腫。目前國內多數學者采用單純側腦室外引流加尿激酶[10]，既不能充分引流腦室血腫，而且置管時間長，明顯增加顱內感染概率；也有學者采用側腦室外引流聯合腰大池置管引流，同時使用尿激酶溶解血腫，取得不錯療效[11，12]，但因腦脊液循環有方向性[4]，存在尿激酶無法直接作用于腦室梗阻部位，三腦室、中腦導水管、四腦室血腫溶通時間較長；也有學者研究神經內鏡下腦室內血腫清除術[13，14]，取得較好療效，然而，神經內鏡配件較多，普及較低，在大多數中小型醫院實施困難。本研究通過將引流管穿刺到三腦室，術后6小時注射大劑量尿激酶，血腫溶通時間明顯少于常規腦室穿刺組 (P<0.01)。目前暫無相關文獻報道三腦室、中腦導水管、四腦室腦脊液循環通道開通時間，雖然無對比性，但本次研究發現，尿激酶直接作用于三腦室能快速將三腦室、中腦導水管、四腦室血腫溶通，能快速開通腦脊液循環，進一步可減少引流管置管時間，減少血腫直接壓迫帶來損傷和早期腦積水的發生等。

3.3 術后預后情況腦室出血后血腫的直接占位效應引起顱內壓增高，腦室擴大,同時研究發現血凝塊本身可以對腦組織造成廣泛的破壞[15]。因本研究方法和常規側腦室穿刺手術類似，兩組患者顱內感染率、死亡率、再出血率差異均無統計學意義(P>0.05)；但本次研究采用三腦室置管，能直接作用于腦室梗阻部位，同時采用大劑量尿激酶8萬U溶解血腫，能快速溶解血腫，打通腦脊液循環，減少血腫的直接占位效應和血凝塊毒性刺激，能顯著改善患者預后。三腦室置管組出院前及術后3個月的Barthel指數評分均高于常規腦室穿刺組，差異有統計學意義(P<0.01)。

3.4 尿激酶并發癥尿激酶的用量和保留時間對腦室內積血的清除效率有密切關系，傳統以2～4萬U小劑量尿激酶溶解血腫[16]，常需要反復多次注藥，引流管保留時間長，而本次研究選擇8萬U大劑量尿激酶溶解血腫[5，17]，關閉引流管，避免顱內壓快速升高，2小時后開放，可明顯減少注射次數、短時間內溶解血腫，理論上可降低顱內感染率和死亡率。但本次研究發現，注射大劑量尿激酶并沒有減少顱內感染率和死亡率，考慮主要為單中心研究，樣本量不足，后期可擴大樣本量予以證實。本次研究中，有2例患者復查頭顱CT出現引流管周圍出血，均為無癥狀性出血，及時停用尿激酶后引流管周圍血腫無增加，整體療效較為安全。

綜上所述，經側腦室穿刺置管于三腦室聯合尿激酶治療IVH，現有證據表明，雖然未能減少顱內感染率和死亡率，但能快速溶通三腦室、中腦導水管、四腦室血腫，減少引流時間，改善患者生活質量，同時使用大劑量尿激酶未增加再次出血風險，說明該方法具有創傷小、簡單易行、安全、有效、經濟，具有一定臨床應用價值，可在基層醫院謹慎推廣。