基于隊列研究及雙層頻權剪叉算法的乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證特征證候和客觀指標相關性研究

張春紅，王克窮，朱小燕，李晨，張錦，馬娟，楊鵬，張海鷗，任梅梅，葉子豪，關茜，張英子，何甜甜，黨西君

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000

肝細胞癌發生與乙肝病毒（HBV）感染及乙肝肝硬化關系密切，HBV致癌機制在于病毒和宿主通過固有免疫和獲得性免疫系統的信號通路相互作用，肝臟炎癥和肝硬化驅動肝癌進展，幾乎存在于所有肝癌患者中。肝郁脾虛證是肝病常見證型之一。本團隊前期基于多元Logistic回歸分析得出慢性乙肝肝硬化患者發生肝細胞癌的風險預報模型，基于Skowron的差別矩陣約簡法基礎上通過內部復雜運算，得出乙肝肝硬化/肝細胞癌的中醫辨證證型，并對相關證型適用性進行比較、篩選、優化，建立相應的辨證模型。本研究采用隊列研究、雙層頻權剪叉算法對乙肝肝硬化代償期、失代償期和肝細胞癌肝郁脾虛證的特征證候，以及該證和客觀指標的相關性進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選擇2013年1月－2020年12月不同地區醫院的乙肝肝硬化/肝細胞癌住院患者1 263例，見表1。

表1 1 236例乙肝肝硬化/肝細胞癌患者來源情況（例）

1.2 診斷與納入標準

①中醫辨證標準：參考《慢性乙型肝炎中醫診療專家共識（2012年1月）》結合腫瘤科從事肝細胞癌中西醫診治工作20余年的高年資中醫師經驗性診斷，確定肝郁脾虛證中醫證候和證候要素診斷。②慢性乙型肝炎符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》，乙肝肝硬化符合《乙肝肝硬化診療規范專家共識2014》診斷標準。③肝細胞癌：經臨床影像學、細胞學、病理學確診為原發性肝細胞癌，且為第一診斷。④年齡≥18歲。

1.3 排除標準

①缺失四診信息、較為重要的生物學指標信息；②合并丙型肝炎病毒感染、藥物性、自身免疫性、血吸蟲、代謝性及其他原因肝硬化；③合并其他腫瘤。

1.4 中醫辨證調查表

制定調查表，參考《證素辨證學》確定主要研究變量，見表2。

表2 乙肝肝硬化/肝細胞癌調查表主要研究變量

調查表使用的條目（不含舌脈信息及實驗室指標）總的Cronbach’s α系數為0.800，胸脅苦滿條目被刪除后Cronbach’s α系數增大，可作為備選刪除項目，共提取15個因子（特征根＞1），累計貢獻率為90.076%；因子分析顯示，每個條目在其中1個公因子的方差＞0.4。胸脅苦滿、形體消瘦可作為備選刪除項目，余條目與其維度相關性＞0.4，表明各條目與其維度聯系緊密，“胸脅苦滿”是臨床運用柴胡劑的決定性體征，故保留。

本調查表遵循實證法的量表編制思路，慎重選擇納入的癥狀指標，確定中醫四診信息條目池，以此作為背景資料進行德爾菲法問卷調查，借鑒生命質量量表對癥狀進行分級及賦值，按無、輕、中、重度，分別計0、1、2、3分。

1.5 質量控制

調查人員根據調查表內容詳細詢問患者，將數據及時、完整、正確、清晰地填入調查表。采用SPSS26.0軟件建立數據庫，雙人雙次錄入，將2次錄入不統一的項目進行核對糾正，對主要變量進行人工核對，確保準確無誤。指定專人（已培訓的住院醫師）負責核對患者病歷資料，中醫癥狀、診斷及辨證以入院第一次主任醫師查房記錄為準。

1.6 雙層頻權剪叉算法

參考《證素辨證學》，采用雙層頻權剪叉算法處理證候與證素關系數據并量化賦值，癥狀輕、中、重度的權值分別為0.7、1、1.5。總權值＜14表示該證素診斷不成立，總權值14～20表示該證素屬Ⅰ級（較輕），總權值21～30表示該證素屬Ⅱ級（明顯），總權值＞30表示該證素屬Ⅲ級（嚴重）。

1.7 統計學方法

采用SPSS26.0統計軟件分析數據。計量資料以±表示，不滿足方差齊性組內比較采用卡方檢驗，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；計數資料以率表示，采用描述性分析、探索性分析；采用Logistic計算得出特征證候、影響肝郁脾虛證的相關實驗室指標。＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料比較

乙肝肝硬化代償期肝郁脾虛證患者34例（29.1%），乙肝肝硬化失代償期126例（24.4%），肝細胞癌77例（12.2%）。經雙層頻權剪叉算法賦值計算后，其中有飲酒史患者更偏向肝郁脾虛證（＜0.05）。疾病不同階段患者一般資料比較見表3。

表3 乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者一般資料比較

2.2 特征證候Logistic回歸分析

疾病不同階段的特征證候Logistic回歸分析結果中偏回歸系數B為正者，表示該證候與疾病呈正相關，有診斷意義。OR值越大，其診斷意義越大，相關癥狀在證候診斷中的權重就越大。偏回歸系數B為負者，表示該證候與疾病呈負相關，無診斷意義。

乙肝肝硬化代償期、失代償期及肝細胞癌肝郁脾虛證有診斷意義的證候如下。乙肝肝硬化代償期：煩躁易怒、脘悶善太息、胸脅苦滿、口干、口苦、情志抑郁、舌紅、脈弦。乙肝肝硬化失代償期：煩躁易怒、脘悶善太息、胃脘不適、口干、情志抑郁、面色萎黃、舌紅、舌體胖大、脈弦。肝細胞癌：頭身困重、情志抑郁、口黏、便溏、口苦、脘悶善太息、煩躁易怒、腹部包塊、鞏膜皮膚黃染、苔黃白相間、舌體胖大。綜上所述，3個階段肝郁脾虛證共同特征證候為煩躁易怒、脘悶善太息、口干。見表4。

表4 乙肝肝硬化/肝細胞癌患者肝郁脾虛證相關證候的Logistic回歸分析

續表4

2.3 實驗室指標Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，調整因素后GGT每升高1個單位，肝細胞癌肝郁脾虛證發病率升高2.081倍（＝0.045）。其他指標差異無統計學意義（＞0.05）。見表5。

表5 實驗室指標在乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病不同階段Logistic回歸分析

2.4 疾病不同階段相關實驗室指標比較

2.4.1 血常規

肝細胞癌患者血清RBC、HGB水平明顯低于肝硬化患者（＜0.05），隨著病程發展有降低趨勢；各組WBC、PLT比較差異無統計學意義（＞0.05）。見表6。

表6 血常規在乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病不同階段比較（±s）

2.4.2 肝功能

肝細胞癌患者血清AST、ALT、GGT、TBIL水平明顯高于肝硬化患者，ALB水平明顯低于肝硬化患者（＜0.05）；肝硬化失代償期IBIL值明顯高于代償期（＜0.05）。見表7。

表7 肝功能在乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病不同階段比較（±s）

2.4.3 凝血功能

肝細胞癌患者APTT、DD水平高于肝硬化患者（＜0.05），隨著病程發展有升高趨勢；肝硬化失代償期患者FBG水平高于代償期（＜0.05），各組PT水平比較差異無統計學意義（＞0.05）。見表8。

表8 凝血功能在乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病不同階段比較（±s）

2.4.4 腫瘤標志物

肝細胞癌患者血清CEA、CA-125、CA-199、AFP水平明顯高于肝硬化患者（＜0.05），隨著病程發展有升高趨勢。見表9。

表9 腫瘤標志物在乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病不同階段比較（±s，μg/L）

2.4.5 多元Logistic回歸分析影響疾病進展的生化指標結果

對具有統計學意義的實驗室指標經多元Logistic回歸分析顯示，AST、AFP可影響疾病進展為肝細胞癌。與乙肝肝硬化代償期比較，AFP每增加1個單位，由乙肝肝硬化失代償期發展為肝細胞癌的機率增加1.005倍；AST增加1個單位，發展為肝細胞癌的概率增加0.976倍。見表10。

表10 影響乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病進展的生化指標多元Logistic回歸分析

3 討論

肝郁脾虛證是肝郁氣滯，肝氣乘脾，脾失健運，肝木克脾土而致肝脾兩臟功能失調的證候。《臨證指南醫案?卷六?郁》云：“悒郁動肝致病，久則延及脾胃中傷，不納，不知味。”肝郁脾虛證常見于“泄瀉”“脅痛”“臌脹”“腹痛”“月經不調”等，多因情志影響所致，但不同疾病的特征證候不同。本研究探討乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證的量化診斷標準，科學劃分主要癥狀，克服了主觀因素的隨意性，提高了辨證分析結果的可信度及準確度。

本研究顯示，乙肝肝硬化代償期肝郁脾虛證特征證候為煩躁易怒、脘悶善太息、胸脅苦滿、口干、口苦、情志抑郁、舌紅、脈弦；乙肝肝硬化失代償期肝郁脾虛證特征證候為煩躁易怒、脘悶善太息、胃脘不適、口干、情志抑郁、面色萎黃、舌紅、舌體胖大、脈弦；肝細胞癌肝郁脾虛證特征證候為頭身困重、情志抑郁、口黏、便溏、口苦、脘悶善太息、煩躁易怒、腹部包塊、鞏膜皮膚黃染、苔黃白相間、舌體胖大。乙肝肝硬化代償期、失代償期與肝細胞癌相比，胸脅苦滿、舌紅、脈弦等肝郁癥狀較多，頭身困重、便溏等脾虛癥狀較少，表明疾病后期脾虛證愈發顯著，肝木克脾土，脾土反侮肝木，臨床可根據患者特征癥狀辨證是肝郁為主還是脾虛為主，指導疾病后期用藥從柴胡疏肝散、逍遙散等疏肝健脾方變更為逍遙散2號（重用茯苓65～250 g、白術45 g），以補脾疏肝。

此外，本研究亦顯示飲酒可導致肝郁脾虛證的發生，與課題組前期研究中醫肝證的流行病學調查及相關因素結論一致。肝臟是代謝酒精的主要臟器，過多飲酒，乙醇及其中間代謝產物乙醛對肝細胞都有直接刺激、明顯損害，使肝細胞發生炎癥、變性、壞死，被HBV感染的肝臟對酒精耐受能力下降更明顯，乙醇、乙醛的損傷作用更強，發生肝硬化、肝細胞癌的機率明顯升高。中醫認為，酒性濕熱，濕性黏滯，易阻礙氣機，引起氣機郁滯，橫逆乘脾，木不疏土，脾運不健，脾胃運化功能低下，最終導致肝脾同病。肝氣虛損，解酒毒能力下降，如《世醫得效方》所言“蓋酒之為物，隨人性量不同。有盈石而不醉，有濡唇而輒亂者”。故應積極勸導患者戒酒，對有飲酒史的患者可適當合用胃苓湯等健脾祛濕方。

本研究除GGT對肝細胞癌肝郁脾虛證的辨別有顯著影響，未發現其余實驗室指標對辨證有明顯影響，提示陰性結果有可能與樣本量不足、證型判別、樣本選取地區差異等因素有關，亦不能除外與實驗室指標確無關聯。以上與劉二麗等研究結果一致，這可能與本研究的證型分類、研究對象年齡等不同有關。

當宿主感染HBV后，肝細胞在病毒侵蝕下表現為通透性增加，AST、ALT等反映肝功能的指標經過相互作用可從肝細胞逸出釋放至血液。本研究顯示，隨著肝病病程進展，肝細胞癌患者血清AST、ALT等水平明顯高于肝硬化患者（＜0.05）。疾病后期肝臟功能損害明顯，造成凝血因子生成不足，影響凝血功能，細胞破壞嚴重，HGB、RBC水平降低，機體免疫功能進一步抑制，受損的肝細胞未能及時修復，隨著肝功能進一步損害，HBV病毒感染加重，肝細胞癌發生風險將進一步增加。本研究顯示，肝細胞癌患者APTT、DD水平明顯高于肝硬化患者（＜0.05），與上述理論一致。本研究中肝細胞癌患者AFP水平明顯高于肝硬化患者（＝0.003），腫瘤標志物等指標水平升高（＜0.05），表明疾病后期預后較差。綜合有統計學差異的實驗室指標，提示乙肝肝硬化代償期患者AFP水平升高（＜0.05），進展為肝細胞癌機率增大，與王婧涵等研究慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化及原發性肝癌血清腫瘤標志物的檢測意義的AFP對疾病進展的遠期意義相同。亦有研究表明，肝硬化不同階段是肝細胞癌發生重要的獨立危險因素，失代償患者更易發生肝細胞癌，故乙肝肝硬化患者需定期監測腫瘤標志物，積極判斷預后。