基于比率低頻振幅探討疏血通注射液聯合西醫常規療法對急性缺血性腦卒中的療效及機制研究

朱丹，劉永康，趙宇棟，閆磊，朱力立，吳明華，錢斐

1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

中風即現代醫學的腦血管病，以突然昏仆、半身不遂、言語不利、偏身肢體麻木、口舌歪斜為主要臨床表現，是世界第二常見死亡原因。缺血性腦卒中是由大腦動脈閉塞引起局灶性腦組織缺血缺氧壞死，導致患者神經功能損傷，從而嚴重影響生活質量。因此，早期診斷和干預缺血性腦卒中急性期，對預防腦卒中復發和改善患者生存質量具有重要意義。中醫藥為缺血性腦卒中的預防和治療提供了新思路，臨床應用廣泛。疏血通注射液由水蛭和地龍組成，研究表明，其通過多通路改善腦卒中預后，療效顯著。2018年，中華中醫藥學會內科分會起草的《疏血通注射液治療缺血性腦血管病臨床應用專家共識》規范了疏血通注射液的臨床應用，使其在腦卒中治療中有據可循。

靜息態功能磁共振成像（rs-fMRI）是一種無創的神經成像技術，反映大腦神經元自發的內在活動。比率低頻振幅（fALFF）是功能磁共振成像技術的研究方法之一，可直觀觀測大腦神經元的自發活動。既往研究表明，缺血性腦卒中除病灶腦區引起的功能損傷，遠離病灶的未損傷腦區亦可通過神經功能連接出現功能損傷。在腦卒中康復過程中，未損傷腦區可通過神經功能重塑恢復部分功能。疏血通注射液聯合西醫常規療法雖有確切療效，但其如何改變患者大腦神經元活動從而促進神經功能恢復尚不清楚。因此，本研究基于rs-fMRI，采用fALFF分析方法，觀察疏血通注射液聯合西醫常規療法治療急性缺血性腦卒中的臨床療效，并進一步揭示其基于療效基礎上的神經影像學機制，以期為綜合治療促進腦卒中神經功能重塑提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日－2020年12月31日南京中醫藥大學附屬醫院腦病中心缺血性腦卒中住院患者21例，同期在社區招募志愿者，篩選與患者年齡、性別、文化程度匹配的21名健康對照者。在fALFF分析過程中1名患者頭動幅度過大（三維轉動＞3°），故剔除該患者及與之匹配的健康對照者數據，余20例患者及20例健康對照者數據納入分析。患者組男性13例，女性7例，年齡40～75歲，平均（63±9）歲；健康對照組男性12名，女性8名，年齡40～75歲，平均（61±8）歲。本研究經南京中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審批（2018NL-102-03），并在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR1900020915）。

1.2 西醫診斷標準

參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定西醫診斷標準。①急性起?。虎诰衷钌窠浌δ苋睋p（一側面部或肢體無力或麻木、語言障礙等），少數為全面神經功能缺損；③影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24 h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。

1.3 中醫診斷標準

參考《中風病診斷與療效評定標準（試行）》制定中醫診斷標準。主癥：半身不遂、言語蹇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜；次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發嗆、目偏不瞬、共濟失調；起病方式：急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀；發病年齡多在40歲以上。具備主癥2項或主癥1項和次癥2項，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；若不具備上述條件，結合影像檢查結果亦可確診。

1.4 納入標準

1.4.1 缺血性腦卒中患者

①首次發病，符合上述中西醫診斷標準；②年齡35～75歲；③發病3 d內；④美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分為3～22分；⑤意識清楚，可耐受30 min的rs-fMRI檢查；⑥充分理解本研究的內容和方法，自愿參加并簽署知情同意書。

1.4.2 健康對照者

①與患者年齡、性別、文化程度相匹配；②年齡35～75歲；③可耐受30 min的rs-fMRI檢查；④充分理解本研究的內容和方法，自愿參加并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

1.5.1 缺血性腦卒中患者

①合并腦出血；②合并肝、腎、血液、內分泌系統等嚴重疾病及精神病患者；③過敏體質及已知對疏血通注射液成分過敏者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤正在參加其他臨床試驗者。

1.5.2 健康對照者

①合并腦卒中；②合并肝、腎、血液、內分泌系統等嚴重疾病及精神病者；③妊娠期或哺乳期婦女；④正在參加其他臨床試驗者。

1.6 治療方法

患者組參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定常規個體化治療方案，包括控制血壓、血糖、血脂，抗血小板聚集，改善腦部血液循環，對癥治療，防治并發癥。在此基礎上予疏血通注射液（牡丹江友搏藥業有限責任公司，批號19042802）6 mL，加入生理鹽水250 mL，靜脈滴注，每日1次，治療14 d，隨訪至發病30 d。

健康對照組無任何干預措施。

1.7 觀察指標

1.7.1 臨床療效評價

于發病3 d內（治療前）、發病30 d（隨訪時）行神經量表評估，以評價臨床臨床。①NIHSS，分數越高表明神經功能缺損越嚴重；②改良Rankin量表（mRS），分數越高表明病殘程度越嚴重；③日常生活活動能力量表（BI），分數越高表明日常生活能力越好。

1.7.2 數據采集與分析

患者于治療前、隨訪時分別進行fMRI掃描，健康對照者只進行1次fMRI掃描。

所有MRI數據采集均在南京中醫藥大學附屬醫院放射科完成，納入研究前患者均由西門子1.5T超導MRI掃描儀行擴散加權成像（DWI）明確缺血性病灶位置及大小，納入研究后由西門子3.0T超導MRI掃描儀行fMRI掃描，18通道頭顱線圈。所有患者均行3D-T1WI、T2WI和rs-fMRI。采用GRE-EPI序列，具體參數：TR/TE＝2 310/21，傾斜角90°，采樣矩陣224 mm×224 mm，層厚3.5 mm，共掃描210個時間點。結構像采用3D MPRAGE序列，具體參數：重復TR 2500 ms，回波時間TE 2.26 ms，翻轉角9°，視野256 mm×256 mm，層厚1 mm，層數176。

采用MRIcron32軟件，由1名經驗豐富的影像科醫生和1名神經科醫生討論后通過DWI圖像對患者手動描繪責任病灶的輪廓圖像（2名醫生事先均不知曉患者神經量表測評結果），利用SPM12和ANTs對責任病灶圖像進行標準化配準，最終生成病灶疊加圖。

所有rs-fMRI的圖像和fALFF分析均基于Matlab平臺，使用SPM8、ANTs、DPARSF軟件。以下分析均基于患者功能圖像減去病灶疊加圖的健康腦圖像，以保證分析的腦組織均為有效腦區。首先去掉前10個時間點以避免不穩定的磁場對試驗的影響，然后進行時間層和頭動校正，將頭動三維平移＞3 mm、三維轉動＞3°的患者數據剔除，然后利用ANTs進行兩步配準得到標準空間的功能像。

預處理結束的功能像進行以全寬半高（FWHM）為6 mm的高斯平滑，去線性偏移（dtrend），回歸頭動等協變量，最后計算生成每個體素0.01～0.08 Hz平均平方根后的fALFF值，再除以全腦均值，獲得全腦標準化的fALFF，檢測全腦自發的內在神經元活動強度，fALFF值越高表明神經元活動越強。比較患者治療前、隨訪時及與健康對照組的差異腦區，得出差異腦區蒙特利爾神經研究所標準立體空間坐標（MNI坐標），分別為X、Y、Z軸，體素即團塊大小，T值即峰值大小。

1.8 療效標準

參考《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）》制定療效標準。痊愈：NIHSS評分降分率91%～100%；顯效：NIHSS評分降分率46%～90%；有效：NIHSS評分降分率18%～45%；無效：NIHSS評分降分率≤17%?？傆行剩?）＝（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）÷總例數×100%。

1.9 統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件分析數據。計量資料以±表示，患者組治療前、隨訪時分別與健康對照組進行2次雙樣本檢驗，患者組治療前與隨訪時進行配對樣本檢驗，將年齡、性別和文化程度作為協變量，多重比較校正采用團塊（cluster）水平的FWE校正，設定為體素水平voxel＜0.001，團塊水平cluster＜0.05。

2 結果

2.1 臨床療效

患者痊愈2例，顯效10例，有效7例，無效1例，總有效率為95%（19/20）。

與治療前比較，患者隨訪時NIHSS、mRS評分明顯降低，BI評分明顯升高，差異有統計學意義（＜0.01），見表1。

表1 缺血性腦卒中患者不同時點神經量表評分比較（±s，分）

2.2 病灶疊加圖

20例患者病灶疊加，主要累及額葉、顳葉、小腦、基底節區等。見圖1。

圖1 缺血性腦卒中患者病灶分布

2.3 患者組治療前與健康對照組差異腦區

與健康對照組比較，缺血性腦卒中患者組治療前fALFF值顯著降低區域為左側額中回和左側頂下小葉（見表2、圖2），無顯著增高區域。

表2 缺血性腦卒中患者組治療前與健康對照組fALFF差異腦區MNI坐標比較

圖2 缺血性腦卒中患者組治療前與健康對照組fALFF差異腦區

2.4 患者組隨訪時與健康對照組差異腦區

與健康對照組比較，缺血性腦卒中患者組隨訪時fALFF值顯著降低區域為左側額中回和右側枕上回（見表3、圖3），無顯著增高區域。

表3 缺血性腦卒中患者組隨訪時與健康對照組fALFF差異腦區MNI坐標比較

圖3 缺血性腦卒中患者組隨訪時與健康對照組fALFF差異腦區

2.5 患者組治療前與隨訪時差異腦區

缺血性腦卒中患者組隨訪時fALFF值無顯著變化，即無顯著降低區域，亦無顯著增高區域，治療前左側額中回fALFF值顯著降低，隨訪時fALFF值雖呈增高趨勢，但較健康對照組仍明顯降低（＜0.05），見表4。患者組治療前與隨訪時fALFF值降低腦區（左側額中回）明顯重合，見圖4。

圖4 缺血性腦卒中患者組不同時點fALFF值顯著降低腦區（左側額中回）

表4 缺血性腦卒中患者組及健康對照組左側額中回fALFF值比較（±s）

3 討論

缺血性腦卒中具有高發病率和高致殘率，給社會和家庭帶來較大負擔。腦神經功能重塑對腦卒中患者的功能恢復和臨床康復具有重要作用。fALFF方法主要評價大腦局部內在區域活動強度的異常，評估其自發的內在神經元活動。疏血通注射液在腦卒中治療中發揮重要作用，有助于改善患者的神經功能和日常生活能力，減輕病殘程度。疏血通注射液處方中水蛭性咸、苦、平，有小毒，歸肝經，可破血通經、逐瘀消癥；地龍性寒，味咸，可清熱定驚、通經活絡。兩藥配伍，共奏化瘀通絡之功。研究表明，疏血通注射液有改善微循環、保護血管內皮功能、抑制血小板聚集、促進纖維蛋白降解等作用。

本研究結果顯示，與健康對照者比較，急性缺血性腦卒中患者治療前存在多個腦區神經元內在活動異常，與既往研究結果基本一致，fALFF降低的腦區為左側頂下小葉和左側額中回。頂下小葉位于頂下區，包括緣上回和角回。頂下小葉接收來自中央后回上下肢的簡單沖動，并將它們結合，支配對側的技術性動作和隨意動作。同時，頂下小葉是額頂葉網絡和感覺運動網絡的重要組成部分，與四肢精細運動有關的感覺代表區，是感覺信息處理和感覺運動整合的區域。它的神經元活動恢復對腦卒中后神經功能恢復、生活質量改善發揮重要作用。隨訪時患者fALFF顯著降低的腦區為右側枕上回和左側額中回。枕上回是大腦枕葉的重要組成部分，枕葉是視覺注意網絡的一部分。視覺是學習、情緒、注意和認知等高級認知功能的基礎。急性缺血性腦卒中后患者枕上回神經元內在活動降低，視覺注意下降，影響大腦對視覺信息的加工，可引發認知功能下降，進而影響神經功能和日常生活能力。

值得注意的是，腦區內在神經元活動的變化在一定程度上反映了臨床療效。本研究結果顯示，額中回可作為綜合治療缺血性腦卒中的療效效應腦區。缺血性腦卒中患者治療前左側額中回fALFF值顯著降低，隨訪時雖呈增高趨勢，但較健康對照者仍顯著降低，表明腦卒中發生1個月后，患者神經功能缺損、病殘程度、日常生活能力均顯著改善，額中回神經元內在活動較發病初有所提高，但仍未恢復至健康水平，推測可能是大腦神經功能雖得到重塑，但尚未達到正常水平。既往研究表明，卒中后局部腦損傷會導致大腦神經元結構和代謝異常，在特定情況下可通過病灶周圍正常腦區功能改變和腦區間聯系變化進行某種形式的功能重塑。由于本研究數據分析已將功能像數據去除病灶部位，確保納入分析的腦區均為未損傷腦區，而未損傷腦區額中回fALFF值變化說明大腦進行某種形式的功能重塑，從而使神經功能恢復、癥狀改善。額中回作為前額皮質的一部分，與人的高級認知功能密切相關，如注意力、工作記憶相關的執行功能，情緒與元認知。腦卒中發生后，由于患者額中回fALFF值降低，導致高級認知功能減退，引起神經功能缺損及日常生活能力下降，經治療后神經功能重塑，大腦額中回異常fALFF逐漸恢復，癥狀得以改善。

缺血性腦卒中后神經功能重塑是多種因素綜合影響的結果。本研究旨在從大腦神經元的內在活動層面初步探討急性腦卒中后大腦神經功能的重塑，某些腦區fALFF存在異常神經元活動，并驗證了疏血通注射液聯合西醫常規療法可改善患者的神經功能和生活質量，其機制可能與大腦某些特定腦區的神經功能重塑有關，即該特定腦區是本次綜合治療的效應腦區，針對該特定腦區的康復治療可能會促進腦卒中患者后期的功能恢復。本研究尚存在局限性：①在試驗過程中，由于患者病灶部位不統一，臨床癥狀各不相同，若能針對固定病灶進行研究更易揭示其內在機制；②本研究只觀察了2個時點，仍需進行長期隨訪，以期多時點全面觀察康復過程中神經元內在活動的變化；③本研究中疏血通注射液劑量固定，干預時間為發病3 d，不同干預時點、用藥劑量、用藥療程是否對腦功能重塑產生影響仍有待研究。盡管有以上不足，本研究仍為臨床治療缺血性腦卒中提供了基于療效的影像學證據，為綜合治療缺血性腦卒中的內在機制提供了合理解釋。