急性STEMI與NSTEMI患者冠狀動脈閉塞比較

王正龍 張巍 許娟 邱明仙 劉志江 許鈺琳 陳攀科 石蓓

(遵義醫科大學 1附屬心血管病醫院心內科，貴州 遵義 563003；2附屬醫院腎內科)

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死(AMI)兩種重要類型〔1〕。2007年歐洲心臟病學會(ESC)及2011年ESC均提示，STEMI反映冠狀動脈完全閉塞及紅色血栓，而NSTEMI反映冠狀動脈不完全閉塞及白色血栓〔1，2〕。然而，臨床實踐發現，不是所有的STEMI患者冠狀動脈是完全閉塞，相應地，不是所有的NSTEMI患者冠狀動脈是不完全閉塞，這與ESC指南〔1,2〕不完全一致。基于此，本研究擬通過收集AMI并行急診經皮冠狀動脈介入(PCI)治療患者的資料進行分析，以探討NSTEMI與STEMI患者間的冠狀動脈閉塞情況。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2015年1月1日至12月31日于遵義醫科大學附屬心血管病醫院心內科診斷為AMI并急診行PCI患者592例為研究對象，排除不符合要求66例，最終納入526例AMI，其中NSTEMI患者125例(21.1%)，STEMI患者401例(67.8%)；505例(96.0%)患者實施了PCI治療，包括支架植入術477例(90.7%)及經皮球囊成形術26例(4.9%)，2例(0.4%)手術失敗(冠狀動脈鈣化合并嚴重扭曲)，PCI手術即刻成功率99.6%；3例(0.6%)患者轉外科手術，18例(3.4%)患者放棄治療。NSTEMI的診斷參照2011年ESC指南〔2〕，STEMI診斷參照2012年ESC指南〔3〕。排除標準參照文獻〔4〕：①繼發因素導致超敏肌鈣蛋白(hs-TN)T升高的患者；②病例資料不完整者。

1.2研究分組 根據缺血性胸痛、心電圖及心肌損傷標志物，結合急診冠狀動脈造影(CAG)，將AMI患者分為NSTEMI組和STEMI組。

1.3資料收集的內容及項目 包括一般臨床資料、實驗室資料、冠狀動脈病變資料及院內預后4個方面資料，每個方面包括的具體項目見文獻報道〔4〕。

1.4重要指標定義 (1)冠狀動脈閉塞：參照心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級〔5〕，冠狀動脈完全閉塞定義為造影顯示冠狀動脈完全閉塞，閉塞遠端無血流(TIMI 0級)；冠狀動脈非完全閉塞定義為造影顯示冠狀動脈未完全閉塞，閉塞遠端有血流(TIMI 1～3級)。(2)冠狀動脈狹窄程度：冠狀動脈狹窄程度參照文獻〔6〕，以百分數記錄。(3)單支、多支及NSTEMI罪犯血管等定義參照文獻〔6〕。

1.5統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、非參數秩和檢驗。

2 結 果

2.1一般臨床結果 NSTEMI組收縮壓、高血壓史、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素拮抗劑(ARB)類藥物使用及胸痛時間均顯著高于STEMI組，男性比例顯著低于STEMI組(P<0.05，P<0.01)；兩組在年齡、心率、舒張壓、吸煙史、糖尿病史、血脂異常史、冠心病史、冠心病家族史及其他服藥情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床結果比較

2.2實驗室檢查結果 實驗室檢查結果顯示，NSTEMI組hs-TNT、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及白細胞計數顯著低于STEMI組(均P<0.001)；兩組血脂水平(總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油)，肌酐，血小板計數及血紅蛋白濃度差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組間實驗室結果比較

2.3冠狀動脈結果 NSTEMI組罪犯血管狹窄程度、完全閉塞、前降支(LAD)、右冠狀動脈(RCA)、單支病變、支架直徑、血栓抽吸及替羅非班使用顯著低于STEMI組(P<0.05，P<0.001)；而NSTEMI組TIMI血流分級、回旋支(LCX)、多支病變及植入支架數量、經皮冠狀動脈支架植入顯著高于STEMI組(均P<0.05)；而兩組在左主干(LM)病變、其他病變(如對角支等)及經皮冠狀動脈球囊成形術間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組間冠狀動脈結果比較

2.4院內預后 NSTEMI組全因死亡、心源性休克及全因事件顯著低于STEMI組(均P<0.05)；兩組住院天數、再次心肌梗死、新發或惡化的心力衰竭、任何原因的出血及輸血間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組間院內預后結果比較〔n(%)〕

3 討 論

既往相關研究和指南顯示：STEMI男性多見，而NSTEMI患者高血壓史、合并糖尿病及慢性腎功能不全更常見〔2，4，7～10〕。本研究結果顯示，除年齡和腎功能外，其他結果與既往研究結果及指南基本一致。就年齡而言，盡管指南及相關研究顯示，NSTEMI患者高齡更常見〔2〕，但最新研究顯示，NSTEMI患者的平均年齡有下降趨勢〔11〕，原因在于hs-TNT診斷NSTEMI的靈敏性和特異性增加和NSTEMI患者血運策略的變化；就腎功能而言，盡管指南指出，NSTEMI患者合并腎衰竭更常見〔2〕，但未提供相關研究支持。

本研究實驗室結果(包括hs-TNT、CK-MB、白細胞計數及血肌酐水平等)結果與相關研究結果基本一致〔2，12，13〕。既往相關研究和指南顯示：STEMI患者的院內死亡率、心源性休克及不良事件均高于NSTEMI患者。本研究結果與相關研究結果一致〔2，12，13〕。盡管本研究是一個單中心、回顧性重復研究，但從側面反映本研究結果的準確性及可靠性〔2，4，8～10〕。

既往研究顯示，與STEMI患者相比，NSTEMI患者LCX、多支、小血管病變及不完全閉塞病變更常見〔1，2，4，8～10，14，15〕。Quadros等〔16〕對562例STEMI患者血栓情況進行檢測，發現STEMI患者表現為白色血栓占31%，紅色血栓占69%，而NSTEMI患者白色血栓為71%，紅色血栓為29%。目前廣泛認為，STEMI患者為紅色血栓，NSTEMI患者為白色血栓，因而對于STEMI患者，無溶栓治療禁忌，可考慮溶栓治療，而對于NSTEMI患者，溶栓治療被視為禁忌。然而，現有的研究均證實，并非所有的STEMI患者均為紅色血栓，同樣，也并非所有的NSTEMI患者均為白色血栓〔16，17〕，因此，根據心電圖表現進而確定AMI患者“一刀切”的治療策略，對于部分患者是不合理的。結合本研究結果推測：冠狀動脈閉塞程度決定血栓類型，冠狀動脈完全閉塞導致紅色血栓，而冠狀動脈內非完全閉塞導致白色血栓。基于此認識，進而尋找和完善AMI患者的治療策略，對進一步認識AMI并改善AMI患者的預后可能提供幫助。

本研究系一個回顧性研究，未能直接證實冠狀動脈閉塞狀態與冠狀動脈內血栓類型的關系，這是本研究最關鍵的缺陷；盡管如此，本研究通過探討NSTEMI與STEMI間的差異，尤其是冠狀動脈病變的差異，并結合既往研究，將冠狀動脈病變與血栓類型聯系起來，這與既往單純強調心電圖的認識有所差別，且本團隊將會進行前瞻性、隨機、對照研究給予進一步證實冠狀動脈閉塞狀態與血栓類型的關系。