基于社區醫療的血壓管理設計研究

王小萌 張寶

關鍵詞：社區醫療 高血壓管理 慢病管理 設計策略 系統構建

引言

在所有慢性病中，高血壓是我國患病人數最多的疾病之一，也是導致居民心腦血管疾病死亡率最高的因素，所造成的病患和死亡人數仍在不斷增加，它帶來的家庭負擔和經濟負擔也日益沉重起來。但只要能夠控制好血壓，高血壓及其并發癥就能得到有效的管理和治療。對于高血壓的治療管理，需要醫生長期跟蹤隨訪，還需要患者有較高的配合度和較好的健康管理意識，社區醫療機構在這種具有長期性和復雜性的疾病管理方面具有較強的優勢。本課題通對我國當前主要社區醫療和血壓管理的分析研究，歸納并總結社區血壓管理系統的設計策略，并以此提出系統的構建思路，為設計提供參考。

一、社區醫療概述

我國的社區衛生服務系統（Community Health Service，CHS）基于公共衛生服務和國民基本醫療，是面向社區居民，并融合健康教育、預防、保健、治療等醫療手段為一體，并涵蓋醫學、管理學、社會學等，其運行涉及到政府、社區衛生服務機構、服務人員和服務對象等的公共醫療系統工程。目前，我國的社區醫療主要推行基層首診、分級診療、雙向轉診和家庭醫生等方式。

（一）基層首診。是指當居民有就醫需求時，除急診外，應當先由社區全科醫生初判，由他們對患者進行基礎的醫療保健、體檢、篩查疾病、康復護理等，重點在于解決當前居民“看病難、看病貴”的問題。采用基層首診，居民可以第一時間前往最近的社區醫院問診，防止病情的延誤。因此，基層首診制度能夠有效避免就醫遲緩等問題。

（二）分級診療和雙向轉診。我國分級診療和雙向轉診吸收了國外實踐理論中的優點，并結合了自身的醫療特點。分級診療是將疾病按照輕重緩急進行分流醫治，醫療機構按照規模的大小分別承擔不同級別的疾病治療。雙向轉診是指，當患者先在基層醫療機構就診后，社區全科醫生根據病情將其轉診到更高級別的醫院，此過程為單向的轉診;當患者在大醫院將病情控制較好后，由醫院醫生將患者轉回下級醫療機構，下級醫院接管居民繼續進行后續康復保健，兩個過程的轉診構成了雙向轉診模式，如圖1。但由于我國對于社區醫療的研究和實施起步較晚，在體驗和管理層面依然有所欠缺，還需要做進一步系統優化。

（三）家庭醫生。家庭醫生是需要與基層醫療衛生機構簽約，再向居民提供長期的、定期的、個性化的健康醫療服務。家庭醫生可以與患者及時溝通，提供身體保健指導，避免大病和意外的發生，并減少患者不必要的就診。我國家庭簽約模式還處于試驗推廣階段，但目前仍有部分地區取得了不錯的成績，并形成了自己的管理制度，有很好的實踐意義，大體總結為六種模式，如表1。

二、高血壓管理模式

高血壓的健康管理是我國基本公共衛生服務的重點項目之一，通過為患者提供全面、連續的醫療衛生服務，達到延緩發病進程、減少并發癥的目的，最終實現居民身體健康的目標。高血壓的管理除了年齡、遺傳等不可控因素外，還受到個體的生活方式影響。此外，普及健康知識、定期篩查對于高血壓的預防和控制也舉足輕重。

（一）針對不同人群的管理模式：血壓健康管理涉及到的用戶包括高血壓患者、易患人群和健康人群，均具有各自的管理方式。健康人群：提供科學的保健方法，學習了解基礎健康知識，同時配合社區定期檢查，預防疾病的發生。高血壓易患人群：進行生活方式干預，改變不健康的生活習慣，如戒煙戒酒、保持良好心理狀態、飲食少鹽少油、適當運動健身等，并在社區醫護工作者的指導下完成定期隨訪等管理措施。高血壓患者：需要特別指導，一般采用生活方式與藥物相結合的干預方式，用藥物降低患者血壓，再通過引導患者形成健康的生活習慣來穩定血壓，管理過程必須嚴格遵醫囑，按時服用降壓藥物，定期復診檢查，保證良好的控壓效果，如圖2。

（二）針對不同病情程度的管理模式：在治療不同人群的過程中，還貫穿三種管理方式。自我健康管理：最基礎、最有效的管理途徑，患者通過日常學習相關知識，科學地認識自己的病情，檢查并了解自己的身體狀況，要求患者具備積極主動性?；鶎俞t療衛生機構管理：作為居民健康的“守門人”，社區全科醫生需要建立居民個人檔案，為患者排查各項身體指標，充分了解患者病情，為其制定醫療管理方案，并按照公衛要求對患者進行定期隨訪、復查，確保管理質量和管理效果，并減少過度醫治的現象，為患者節約醫保開支，具有便捷性、及時性、高效性的特點。上級醫院管理：由市級、縣級的三級醫院或二級醫院開展管理計劃，適合病情較為嚴重時采取的方案，需要由社區全科醫生對患者轉診，再由專家醫師重點治療。

三、社區血壓管理設計策略

高血壓的健康管理復雜且漫長，不僅需要醫療機構的診療，還需患者具有良好的自我管控意志，養成良好的日常飲食、運動、生活行為習慣。此外還需伴有患者家屬的關心和鼓勵，提醒和監督患者的自我管理和就醫問診，幫助他們一起降低血壓、提高管理效率。所以，在構建社區血壓管理系統的過程中，要綜合考慮服務體系和應用場景，全面地理解高血壓患者、社區醫生、專家醫生、患者家屬四方目標人群的需求，整體設計框架如圖3。

（一）構建社區血壓管理系統：社區血壓管理系統所涉及的目標用戶及機構平臺的對應關系以服務系統圖的方式表達呈現，如圖4。其中，參與的用戶包括患者、社區醫生、專家以及家屬;涉及的機構平臺有社區血壓管理系統和社區醫療衛生服務中心;圖中還有三種聯系人物和機構平臺的線段，分別是用來表示各部分之間的信息、物質、資金的流動。

（二）整體系統構架：社區血壓管理系統總體框架包括資源管理層、協同應用層、終端層和用戶層，如圖5。資源管理層為整個血壓管理系統提供軟硬件的基礎設備或醫療信息。協同應用層為系統提供各種服務能力和協同管理，包括接口管理服務、血壓管理服務、健康檔案服務。終端層為目標用戶使用的終端設備，通過使用醫療硬件設備上傳健康數據，患者、醫生、家屬等用戶可以通過智能手機和電腦中的App或著微信公眾號查看、接受信息，并進行相應的處理操作等。用戶層則包含主要的目標用戶，是系統所服務的對象，需滿足他們的醫療管理操作與需求等。

（三）主要功能與應用：系統的主要功能首先要具備基礎的血壓監測功能，能夠實現醫生監管、居民自查。其次，充分發揮醫療服務系統的優勢，通過自動化計算與分析患者血壓值數據，結合電子健康檔案、基本醫療常見信息，完成自動化的宣教、管理、隨訪等工作，方便醫生實時掌握患者高血壓管理動態，提高診療效率，并保障管理的精確化跟蹤。

1.血壓監測及評估。患者通過血壓計進行日常血壓監測，平臺自動生成居民的血壓趨勢及評估，供醫生了解患者的血壓整體情況，為后續的宣教、干預、隨訪、治療措施提供依據，并納入不同的級別進行管理。

2.個性化健康宣教。通過用戶測量數據，結合電子健康檔案、電子病歷、臨床問題、用藥調藥等信息，提供具有針對性的個性化健康宣教和干預方案，輔助醫生完成健康教育服務，提高患者的知曉率和健康意識。宣教的方式可以通過血壓計語音播報、短信及電話提醒、微信消息等方式進行傳達，患者和家屬也可根據自身的需要設定接受方式。系統的宣教內容來源于國內外權威醫學指南和相關規范，以及運營過程中的知識積累，形成了宣教知識庫和規則庫，提高了宣教的針對性和用戶接受度。系統圍繞高血壓管理的關鍵因素，諸如血壓測量、飲食、運動、用藥、居民情緒、依從性、個體特點等，提供個性化的宣教服務。

3.分級管理。系統自動篩選出連續高值高?；颊?，輔助社區醫生和專家進行及時重點干預，醫生可以通過系統制訂宣教、干預方案、隨訪方案、預約門診、調藥、上轉專家等，專家可以預約門診、治療、下轉回社區等。

4.雙向轉診。針對社區醫生和專家醫生的管理工作，社區醫生可以將患者轉診至上級專家醫生，此過程中醫生和專家均可以對患者進行協同跟蹤管理。

5.隨訪管理。主要是對用戶的隨訪方案進行管理，通過管理功能支持用戶新建方案，設定隨訪形式、內容、時間、地點等，滿足不同類型的業務需求。系統可通過血壓計語音播報、短信、電話、微信消息等服務形式，對患者進行預約、通知、宣教、隨訪、信息采集等工作，患者家屬也可定制相關的服務內容，同時，社區醫生和專家醫生也可通過以上方式對患者進行提醒、隨訪、通知等，以幫助自己完成醫療任務，節省日常工作時間。

四、產品設計實踐

通過對社區血壓管理系統的構建與分析，結合前文對社區醫療模式和高血壓管理方式的歸納與總結，繪制產品系統的管理流程圖，如圖6。

社區血壓管理服務系統包含社區醫生、患者、專家、患者家屬四個應用平臺。其中社區醫生和專家由于坐診辦公原因，通過電腦端的網頁辦公系統來處理日常居民血壓健康問題，而患者及其家屬則以使用手機為便，系統應用采用微信公眾號的形式來使用操作。

社區簽約居民日常測量數值通過血壓計中內置的GPRS芯片實時上傳，血壓管理平臺針對數據進行自動分類評估。癥狀較輕、依從性較好的低危患者，管理平臺將對其開展健康宣教、按期隨訪、定期體檢通知等常態化語音隨訪，順利開展居民健康管理;有癥狀、依從性好的重點中危患者，平臺將少量借助社區醫生進行人工干預，通過語音隨訪、智能硬件語音醫囑下達、預約門診等多種方式進行患者高血壓管理;有癥狀、依從性差的難點高危患者，血壓管理系統將大量借助社區醫生進行人工干預，通過高頻次語音隨訪、人工電話隨訪、預約門診等多種方式進行治療管理，同時社區醫生還可以應用轉診功能，保證所有簽約居民都能夠得到及時、準確、科學和富有針對性的個性化血壓健康管理，并大幅度提高社區醫生的工作效率。

（一）高血壓患者血壓監測端：對于高血壓患者來說，需要長期的跟蹤監測與治療管理，醫療方面需要定期的測量、服藥、復診，生活中需要改變為正確的日常習慣，情感上希望能與家人朋友有一定的互動等附加需求，而認知方面則需要學習、了解相關的醫療健康知識等。所以可將設計要點總結為醫療需求、生活需求、情感需求和認知需求。

1.醫療需求：血壓監測，患者需要日常測量血壓，并記錄下測量數據，對忘記測量或數值較高時需要進行提醒;電子病歷，需要為患者提供電子病歷記錄，和身體健康報告;風險評估，系統保留患者基本健康信息和日常測量數值，根據記錄可以與健康指標相對比，定期向患者通知身體情況和患病風險;醫療提醒，提醒患者按時用藥、運動、復診等;醫患溝通，需要向醫生進行醫療咨詢及問診治療，或是接受醫生定向發送的醫療訊息。

2.生活需求：飲食運動指導，根據醫生制訂的管理計劃，向患者推薦合理的膳食營養表和運動計劃，并定時提醒患者完成;日常習慣指導，為患者更健康的生活提供一定的建議，減少生活中對治療高血壓的不利因素。

3.情感需求：與家屬互動，遇到難題可以及時與家人親屬溝通，通過家人的監督、鼓勵持續地完成自我管理。

4.認知需求：學習血壓健康知識，通過推送相關知識了解疾病的預防、保健、控制、治療方式，獲取更科學的日常醫療常識，減少對疾病不必要的焦慮感。

（二）社區醫生血壓管理端：社區全科醫生日常工作繁忙而瑣碎，不僅需要提供醫療藥物上的幫助，還需要對患者進行長期的跟蹤檢查和定期隨訪，對于病情嚴重的還需要向上級醫院進行轉診治療。所以平臺可以通過技術手段幫助醫生完成一些記錄、提醒、自動隨訪、實施監控、轉診等任務，具體功能要點需包括診療需求、管理需求和情感需求。

1.診療需求：問診治療，基本功能，需要滿足社區醫生日常問診的功能，針對患者病情進行開藥治療，并跟蹤其治療反饋;轉診治療，滿足雙向轉診制度，將嚴重患者向上級醫院轉診，轉向專家進行治療，當該患者病情好轉后，再由專家轉回至社區醫院;查看患者醫療記錄，系統記錄患者本身健康狀況和醫療就診記錄，方便醫生的精準判斷病情和對應相關治療。

2.管理需求：簽約管理患者，為患者建立電子病歷，方便診治管理，易于系統自動評估和監測健康狀況，及時通知醫生;分級管理，按照患者高血壓患病情況實行分級管理，醫生可對較為嚴重的進行個性化干預;提醒醫生哪些患者需要進行隨訪，或者病況危機等，方便醫生通知患者及時就醫;查看患者健康風險，為治療患者提供醫學數據上的分析，如圖7。

3.情感需求：工作成果展示，顯示醫生對社區居民高血壓管理的成績，完成的工作內容和醫療進展;績效考核情況，通過統計醫生的管理數量、血壓控制率、治療率的增幅，以及對居民完成的體檢、隨訪等醫療工作內容，制定社區醫生的考核標準，醫生可隨時查詢跟進。

（三）專家監測管理端：專家需要關注社區醫生的控壓率，著重關注治療率較低的醫生和病情較重的居民，從整體上把握管理效果，所以專家端需從管理需求、診療需求、情感需求層面進行設計。

1.管理需求：查看下屬社區醫生的血壓管理情況，包括血壓測量率、控制率、治療率和轉診率等，針對血壓治療情況不好的社區以醫生進行監督管理，或是給出診療建議等。

2.診療需求：轉診治療，滿足雙向轉診制度，針對下屬社區醫生轉診上來的患者進行醫治，當該患者病情好轉后，再由專家轉回至社區醫院，由社區醫生繼續管理治療。

3.情感需求：工作成果與績效考核，以管轄區內社區醫生的管理成績作為專家的成果和考核標準，展示管轄區整體的高血壓治療管理進展，專家可以查看并對具體社區進行指導管理，如圖8。

（四）高血壓患者家屬監測端家屬希望自己能及時掌握患者健康動態和醫療就診情況，鼓勵幫助患者堅持進行高血壓健康管理，并能夠監督、提醒他們，遇到問題時可以有途徑與醫生進行溝通，所以總結患者家屬端的設計要點如下：1.醫療需求：患者信息反饋，實時獲得患者的就診、測量和日常健康情況反饋，掌握他們的醫療動態，同時還能收到患者的電子病歷和身體健康報告;了解健康知識，對高血壓等相關疾病有大致的了解，預防自己及其他親屬罹患此病，對于自己的患病家屬的病情也可以有正確的了解。

2.情感需求：與患者互動，如鼓勵、監督、提醒患者，關心他們的病情，是否按時用藥、定期復診等;與醫生互動，詢問社區醫生患者的注意事項和具體病情，和醫生及時溝通獲得相應反饋和指導，如圖12。

結語

未來對于社區血壓管理的研究還應當注重考慮社區醫生工作站及居民便攜移動設備兩類場景，可以由政府組建社區居民醫學知識圖譜、健康服務規則與相應健康醫療知識庫，通過自動化計算分析居民血壓值數據，結合居民電子健康檔案、基本醫療的常見健康信息和醫療大數據，為每個用戶的健康狀態提供有針對性的健康干預方案，輔助醫生完成健康管理服務，提高社區醫生工作效率、能力與質量，降低成本，增強社區居民服務滿意度。希望通過本次研究分析，為其他慢性疾病的管理、社區醫療的服務建設作出探索，從而更進一步地為我國其他公共服務領域的研究方向提供設計思路。