局部氧療在糖尿病足潰瘍患者的研究進展

符梅咪　潘南芳

摘要：糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）治愈難，易復發，預后差。感染導致創面經久不愈，嚴重者可導致骨髓炎、骨質破壞，具有較高的截肢可能。國際糖尿病足工作組建議，標準治療4～6周后，創面仍不能愈合，可以考慮啟用輔助治療。氧療就是輔助治療糖尿病足潰瘍手段之一。目前，氧療法主要分為兩類，一類是高壓氧療，一類是局部氧療。目前，局部氧療輔助治療糖尿病足潰瘍有助于創面愈合，本文通過綜述糖尿病足潰瘍發生機理，創面氧療的種類等，為創面提供足夠的氧氣供應是傷口愈合的一個重要因素，并討論了氧療法在傷口護理上的臨床應用。局部氧治療法有望成為慢性創面治療的一種有效輔助療法。

一、糖尿病足潰瘍發生機理

一般認為，糖尿病足潰瘍發生主要是由于神經血管病變、血糖脂代謝紊亂、感染等因素導致微循環障礙，局部組織有氧代謝障礙而發生的。根據減少的程度，低氧達到一定（嚴重）閾值后，傷口愈合將會顯著受損。這一階段的PAOD被稱為慢性嚴重缺血（Chronic critical ischemia）。?微血管病變致使神經組織缺血缺氧，神經營養障礙，而大、中血管病變使動脈狹窄導致供血不足，血液流變異常是糖尿病的主要發病基礎。由于神經病變而缺少保護性反應，加上機械損傷時合并感染所致糖尿病足是引發糖尿病肢端壞疽的重要原因”。因此，嚴格控制糖尿病患者血糖，控制感染，疏通血管，改善微循環等措施應鏈接治療糖尿病足的全過程。其中改善患肢血液循環及缺氧情況 ，促進創面局部供氧及能量提供，則是治療糖尿病足潰瘍至關重要的途徑。

二、創面氧療的種類

1.高壓氧治療（HBOT）

有證據顯示HBOT可以改善愈合，其主要機制包括恢復氧含量至正常水平、對需氧和厭氧菌的抗感染作用、減輕炎癥和水腫、刺激血管新生和血管生成、以及干細胞。對于慢性難愈合傷口，應該考慮給予HBOT以恢復常氧狀態或甚至誘發高氧狀態。HBOT被建議用于患有糖尿病的慢性嚴重缺血。如果患者有動脈硬化，建議在慢性嚴重缺血病例中使用HBOT，具體表現為周期性疼痛、休息時持續存在、需要規律鎮痛超過2周、或足或足趾潰瘍或壞疽（非糖尿病人中踝部收縮壓<50mmHg或糖尿病人中足趾收縮壓<30mmHg）。HBOT是指將患者身體置于大于1.4倍絕對大氣壓的100%氧氣中，以此增加血液和局部組織的氧分壓，從而改善組織缺氧。目前，高壓氧治療已被推薦為糖尿病足、血管性病變潰瘍創面等特殊潰瘍創面的有效治療方式。它的主要機制是（1）調節炎癥，保護神經：高壓氧減少炎癥因子IL-1β、TNF-α的生成的同時促進抗炎癥因子IL-10、NGF等的生成，減輕炎癥反應和神經損傷[4]。（2）促進血管生成、改善微循環：高壓氧上調內皮細胞一氧化氮合酶（eNOS）表達，促進NO合成增加，舒張微血管，改善微循環。研究顯示高壓氧治療還可通過提高糖尿病足患者血漿IGF-1濃度來促進血管及神經的恢復。（3）促進肉芽生長，再上皮化：高壓氧作用于成纖維細胞促進膠原合成和血管生長。HBOT的應用，應作為傷口多學科治療方案的一部分，而非單獨應用。在開始HBOT前，至少應該進行4周標準傷口治療，包括適宜的清創、血管篩查確認是否有顯著的周圍動脈疾病和/或局部傷口缺氧、充分減壓和感染治療。此外，在開始HBOT前，應進行血管篩查包括影像學技術來評估是否需要進行血運重建。如果需要進行血運重建而未做，進行HBOT是無效的。

2.局部氧療（TOT）

TOT是通過某種方法在受損組織局部應用氧氣治療，可以是持續輸送或加壓系統。傷口組織局部pO2的提高能逆轉局部缺氧狀態。同時可以殺死厭氧細菌和增強白細胞功能以解決其他致病菌。TOT是將純氧氣或高氧液體等直接作用于創面，創造一個局部的高氧環境，氧可透過創面彌散進入2 mm深度的組織，并提高其氧含量，通過提高血管密度、膠原合成量，抑制細菌生長，改善上皮化[1]。高氧液也叫含氧液，是利用光量子溶氧技術對氧氣進行活化、溶解，使液體氧分壓達到80～120 kPa，其氧彌散半徑等同高壓氧的氧彌散半徑[2]。據報道，高氧液濕敷治療高原缺氧環境下的皮膚潰瘍，其創面肉芽組織生長良好，創面愈合時間平均縮短3～5d[3]。通過研究發現，含氧液組的創面愈合率比正常換藥組顯著提高;而含氧液聯合NPWT組的治療效果又比單純含氧液組更佳。這也為局部氧療的聯合治療創造了新方式。臨床結果顯示使用這些方法比僅用標準傷口治療方法能獲得更好結果。盡管大部分已發表數據并不滿足最高標準的證據，其表明輔助治療易于操作、安全和可能是特定人群中傷口治療策略中的有效方法。關于TOT與其他治療手段包括HBOT、血管介入或皮膚移植的協同作用，仍然存有疑問。與HBOT相比，TOT通常能讓患者有更大的移動自由度和接受度，易于在日常生活中使用。

3.不同氧療方式的共性與特點

大量研究證明，任何形式的氧療對創面愈合都有積極作用，他們的共同點是促進能量代謝，維持細胞內的ATP水平;刺激成纖維細胞增殖;誘導血管生成，提高膠原合成量與白細胞活性，改善創面愈合的各階段條件。盡管如此，單純的局部氧療既不能滿足治療需求又不符合倫理原則，多學科協作和標準治療在DFU治療中不可缺少傷口的愈合需要氧氣。HBOT的應用已經多年，對于特定適應癥的使用已經很成熟，亦有證據顯示其可以改善愈合。TOT輔助治療易于應用、安全、且對于特定人群有效。患者觀點似乎可以影響傷口氧氣治療的接受度、體驗和感受成功。有證據顯示HBOT和TOT的使用沒有增加額外成本、甚至在特定臨床情況中減少了成本。未來，智能敷料能夠整合特定的感應器和主動調整傷口床環境條件。此外，隨著全球耐藥性的不斷增加，氧氣治療的抗菌效應應該作為未來傷口治療策略的一部分。

綜上所述，DFU患者進行局部氧療雖然目前局部氧療的作用治療效果得到多數研究者的肯定， 但國內外關于局部氧療過程中氧療次數， 天數， 氧流量及每次使用時間均有所差異， 尚無統一定論。局部氧療法在臨床上并未被廣泛使用，尤其是國內尚沒有相關的臨床數據，但是越來越多的證據表明，局部氧療法有望成為慢性創面治療的一種有效輔助療法。為患者提供最滿意的治療方案， 最大限度地減少患者住院時間， 減少住院費用。

參考文獻：

[1]譚家祺.負壓聯合局部給氧治療大鼠深Ⅱ度燒傷創面進行性壞死的實驗研究[D].西安：第四軍醫大學，2013.

[2] 鄭敏，甘秀妮.局部氧療（TOT） 聯合封閉負壓（VAC）引流干預豚鼠Ⅲ期壓瘡創面的優化實驗 [J]. 復旦學報 （ 醫學版 ），2013，40（3）：298-302.

[3] 潘麗杰，孫立萍，馬清蕓，等.高氧液濕敷治療高原地區皮膚潰瘍效果觀[J]. 解放軍預防醫學雜志 ，2007，25（2）：143.