兩種阻斷方式在兇險性前置胎盤患者中的應用比較

常聰

（河南省商丘市第一人民醫院產一科 商丘 476100）

剖宮產是臨床處理兇險性前置胎盤（Pernicious Placenta Previa,PPP）的主要手段，利于胎兒短時間內娩出，但由于PPP 多伴有胎盤植入，極易誘發產時、產后大出血，若處理不當，嚴重威脅母嬰生命安全。因此，采取有效阻斷方式對于PPP 患者至關重要。子宮動脈栓塞術和腹主動脈球囊阻斷術是臨床常見的阻斷術式，可有效防治出血，子宮動脈栓塞術是通過注射栓塞劑止血，腹主動脈球囊阻斷術則是通過球囊擴張止血[1～2]。兩者止血效果存在一定差異，但具體何種術式在PPP 患者中應用效果更好尚不明確。本研究對比子宮動脈栓塞術與腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤患者中應用的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準。選取2018 年2 月至2020 年2 月在醫院就診的68 例PPP 患者作為研究對象，所有患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標準：符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[3]中PPP 診斷標準，且經腹部、超聲、磁共振等檢查確診；凝血功能檢查正常；單胎妊娠，既往存在剖宮產史；產婦均在本院建卡產檢，并進行分娩。排除標準：合并其他嚴重妊娠并發癥者，如妊娠期高血壓疾病；合并神經系統疾病者；肝、腎功能檢查異常者；存在惡性腫瘤疾病者。68 例PPP 患者依據隨機數字表法分為A 組和B 組，各34例。A 組年齡24～37 歲，平均（29.34±1.67）歲；孕次2～5 次，平均（3.78±0.65）次；確診時孕周28～39 周，平均（34.16±1.69）周；疾病類型，前置胎盤19 例，低置胎盤15 例。B 組年齡23～36 歲，平均（29.17±1.64）歲；孕次2～5 次，平均（3.73±0.62）次；確診時孕周27～39 周，平均（33.89±1.65）周；疾病類型，前置胎盤16 例，低置胎盤18 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 兩組術前完善相關檢查、術前6 h禁食禁水，根據患者情況糾正貧血癥狀，術前充分備血。A 組采用子宮動脈栓塞術：醫護人員協助患者在數字減影血管造影機（GE 公司，型號：Innova IGS 530）上取仰臥位，消毒、鋪巾、局麻后，行右側股動脈穿刺，并置管、造影，確認子宮動脈開口和血供情況后，將導管插置子宮動脈；而后在全麻下施行剖宮產術，胎兒娩出后，經導管注射明膠海綿顆粒栓塞劑（國械注準2019313165）閉塞子宮動脈，之后再次造影，確認栓塞成功，加壓包扎穿刺點，結束手術。B 組采用腹主動脈球囊阻斷術：穿刺及穿刺前操作同A組，穿刺完成后置入8F 鞘管，而后經鞘管將球囊置于腹主動脈上方、腎動脈下方腰椎L3～L4處，并將之固定；之后行常規剖宮產術，待分娩完成后，視患者實際情況注射生理鹽水充盈球囊阻斷主動脈，并止血，待觀察無明顯出血后拔出球囊、鞘管，加壓包扎穿刺點，結束手術。

1.3 觀察指標 （1）手術指標：記錄并對比兩組手術時間、術中透視時間以及照射劑量。（2）出血情況：記錄并對比兩組術中出血量[手術前后止血敷料質量之差（1.05 g＝1 ml）+陰道積血+吸引器積血]、術中輸血量以及術后24 h 出血量。（3）母嬰不良結局：對比兩組新生兒窒息、子宮切除發生情況。（4）并發癥：比較兩組穿刺點出血、腹痛、發熱、腹膜血腫等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 軟件處理數據。計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比 B 組手術時間、術中透視時間短于A 組，且照射劑量少于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標對比（±s）

表1 兩組手術指標對比（±s）

照射劑量（mGy）A 組B 組組別 n 手術時間（min）術中透視時間（s）34 34 t P 93.84±8.77 86.27±8.63 3.588 0.000 91.37±7.24 82.18±7.07 5.295 0.000 28.53±4.37 24.85±4.32 3.492 0.000

2.2 兩組出血情況對比 B 組術中出血量、術中輸血量以及術后24 h 出血量均少于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組出血情況對比（ml，±s）

表2 兩組出血情況對比（ml，±s）

組別 n 術中出血量 術中輸血量 術后24 h 出血量A 組B 組34 34 t P 976.15±80.36 873.68±79.24 5.294 0.000 632.44±76.34 513.67±74.18 6.506 0.000 1 240.42±81.34 1 092.55±79.37 7.587 0.000

2.3 兩組母嬰不良結局發生情況對比 兩組新生兒窒息發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；但B 組子宮切除率低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組母嬰不良結局發生情況對比[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況對比 兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

兇險性前置胎盤，即前置胎盤附著于先前剖宮產瘢痕之上所引發的惡性事件。PPP 是產科常見并發癥，具體病因尚不明確，極易誘發醫源性早產、大出血、胎位異常等并發癥，對母嬰的威脅極大。剖宮產雖是終止PPP 患者妊娠的有效手段，但該術控制出血的難度較大，嚴重時甚至威脅患者生命安全[4]。當前，由于剖宮產術比率的提高以及二孩政策的施行，PPP 在中國的總體發病率約為1/533[5]。據報道顯示，兇險性前置胎盤往往并發胎盤增生，這是一種典型的胎盤疾病，其特征是侵入胎盤絨毛進入子宮壁肌層，進而導致嚴重的后果，例如嚴重的產后大出血甚至孕產婦死亡[6～7]。因此，選擇一種有效止血手段進行輔助治療顯得尤為重要。深入探索新興有效的治療手段對于兇險性前置胎盤合并胎盤增生的患者意義重大，減少剖宮產術中的失血量和保持生育能力是治療的關鍵目標。

兇險性前置胎盤患者產時和產后大量失血的風險以及胎盤植入的風險增加。這種情況會導致嚴重的產科并發癥。前置胎盤的危險因素包括剖宮產史、多產史、高齡產婦、前置胎盤史、既往子宮手術史和吸煙。基于復雜的誘因，針對性地確定兇險性前置胎盤的風險因素，并確定適當的管理策略以應對手術期間的失血是減少不良妊娠結局的必要措施。

當前，臨床醫師已經進行了多種突破性嘗試以盡量減少胎盤異常患者的失血量。1979 年首次報道了采用子宮動脈栓塞術 （Uterine Artery Embolisation,UAE）控制產后出血[8]。主要操作方式為在X 射線引導下通過股動脈將導管引入子宮動脈，從而使栓塞材料阻塞兩條子宮動脈。這種手術被認為比動脈結扎術侵入性更小，由于骨盆豐富的側支循環，動脈結扎術的失敗率高于50%[9]。子宮動脈栓塞術的中位成功率為89%，具有良好的臨床效果[10]。對于前置胎盤和子宮肌瘤患者，子宮動脈栓塞術是在術前計劃和術中胎兒娩出后立即進行的，然后在CS期間去除胎盤[11]。使用凝膠泡沫顆粒成功栓塞子宮動脈后，胎盤排出沒有并發癥[12]。當應用于子宮肌瘤手術時結果顯示，子宮血流明顯減少，腫瘤出現缺血，進而導致纖維瘤細胞壞死。與常規外科手術相比，UAE 的住院時間和恢復期更短，并發癥發生率更低，且主要與栓塞后綜合征相關[12]。

另一種減少PPP 引起產后出血的方法是腹主動脈球囊阻斷術（Abdominal Aorta Baloon Block,AABB）。對于懷疑有胎盤粘連導致圍手術期大出血的PPP 患者，可以計劃在CS 之前在腹動脈中進行預防性經腹動脈球囊閉塞，相對于其他止血方式，該術具備多重優勢：步驟更為簡化，操作易上手；所需透視時間短，胎兒在X 射線下暴露劑量小；能夠有效避免異位供血現象的發生，提高控制出血效率；通過減少術中出血量保證手術操作術野清晰，降低子宮切除風險[13]。球囊暫時阻斷腹主動脈在PPP伴胎盤植入產婦剖宮產手術中起著極其重要的作用，但與球囊相關問題值得重視并探討，以不斷改進技術方法，減少或避免并發癥發生。隨著彩超、MRI 診斷水平提高以及產科醫師手術技能不斷提升、臨床經驗日漸豐富，對于完全性前置胎盤并穿透性植入子宮肌層產婦，逐漸傾向于應用球囊阻斷技術輔助剖宮產術。隨著相關研究與實踐的不斷深入，臨床醫師對腹主動脈球囊阻斷術的應用將更加自如。

總體而言，子宮動脈栓塞術與腹主動脈球囊阻斷術是剖宮產中較為多見的兩種止血術式，其中子宮動脈栓塞術雖止血迅速、有效、安全，但僅阻斷子宮動脈，止血失敗的風險較高[14]。腹主動脈球囊阻斷術作為新型介入阻斷術，具有止血效果好、便捷的優勢，在臨床中的應用逐漸增多[15]。

本研究結果顯示，B 組手術時間、術中透視時間均較A 組短，且照射劑量較A 組少，表明相較于子宮動脈栓塞術，腹主動脈球囊阻斷術用于PPP 患者中，可縮短手術時間及透視時間。分析其原因在于，子宮動脈栓塞術止血過程中需注射造影劑明確出血部位，同時栓塞后還需二次造影以確保栓塞全面，增加了手術的復雜性，從而使得該術的手術時間、透視時間較長，照射劑量較多。而腹主動脈球囊阻斷術是通過數字減影血管造影機定位球囊位置，且是通過注射生理鹽水充盈囊腔阻斷血供達到止血效果，無須造影，操作簡便、快捷，從而使得該術的手術指標更優[16～17]。B 組術中出血量、術中輸血量以及術后24 h 出血量均較A 組少，表明相較于子宮動脈栓塞術，腹主動脈球囊阻斷術用于PPP 患者中的止血效果更好。分析其原因在于，相較于子宮動脈栓塞術的單一阻斷子宮動脈，腹主動脈球囊阻斷術通過對腹主動脈的阻塞，可對患者盆腔大部分血液流動進行抑制，從而更有助于減少患者出血量，進而提升止血效果[18～19]。

本研究結果還顯示，兩組新生兒窒息、并發癥發生率并無顯著性差異，但B 組子宮切除率低于A組，表明相較于子宮動脈栓塞術，腹主動脈球囊阻斷術用于PPP 患者中，可降低患者子宮切除率。分析其原因在于，本研究中子宮動脈栓塞術和腹主動脈球囊阻斷術均在數字減影血管造影機引導下進行，手術視野清晰，減輕了穿刺、止血縫合等操作對患者子宮的損傷，從而使得兩者的并發癥和新生兒窒息發生率均較低。但由于腹主動脈球囊阻斷術的止血效果更好，使得施行該術患者的子宮切除率更低。

綜上所述，相較于子宮動脈栓塞術，腹主動脈球囊阻斷術用于PPP 患者中，可改善患者手術情況，增強止血效果，降低子宮切除率。