舒芬太尼聯合布托啡諾用于腹腔鏡膽囊切除術后自控靜脈鎮痛的效果觀察

張永華

（河南省新蔡縣人民醫院麻醉科 新蔡 463500）

腹腔鏡技術以其微創性、術后恢復迅速等特點在臨床廣泛應用[1]。雖然與開腹手術相比，腹腔鏡手術減輕了患者的痛苦，但術后疼痛仍然存在，并在一定程度上影響了患者的術后恢復。腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）已成為臨床上治療癥狀性膽囊結石、慢性膽囊炎以及有手術指征的膽囊隆起性疾病的主要方式。LC 術后疼痛主要表現為腹部傷口疼痛、內臟疼痛以及右側肩膀疼痛[2～3]。舒芬太尼、布托啡諾等阿片類藥物是外科術后鎮痛常用藥物，自控靜脈鎮痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia,PCIA）效果、不良反應情況各異[4～5]。本研究探討舒芬太尼聯合布托啡諾在LC 患者PCIA 中應用的效果，以期為LC 患者術后鎮痛提供臨床依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年11月于我院行LC 的患者90例為研究對象。納入標準：符合LC 適應證；無全身麻醉禁忌證；對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：合并重要臟器功能障礙；合并嚴重肝腎功能不全；合并惡性腫瘤；合并精神系統疾病。采用隨機數字表法將90例患者分為舒芬太尼組30例、布托啡諾組30例和聯合組30例。舒芬太尼組男18例，女12例；年齡44～70 歲，平均（51.28±7.90）歲；體質量指數 22～25 kg/m2，平均（23.07±2.50）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級19例。布托啡諾組男16例，女 14例；年齡 42～68 歲，平均（50.37±7.46）歲；體質量指數（BMI）22～25 kg/m2，平均（22.94±2.26）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級 12例，Ⅱ級 18例。聯合組男 19例，女 11例；年齡 44～70 歲，平均（52.03±6.94） 歲；BMI 22～26 kg/m2，平均 （23.17±2.60）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級 10例，Ⅱ級 20例。三組性別、年齡、BMI 及 ASA 分級比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（2018zcx21）。

1.2 鎮痛方法 患者進入手術室后常規行心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度監測。實施靜脈穿刺，開放靜脈通路，經橈動脈穿刺置管進行動脈壓力監測。采用全身麻醉方式，誘導麻醉完成后，常規消毒鋪巾，開始手術。術中根據血壓、心率等調整維持麻醉藥物劑量。手術結束后，變換為仰臥位，待吞咽、咳嗽等反射恢復后拔除氣管內導管，觀察15 min。手術結束后30 min 內開放PCIA。舒芬太尼組采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054256）1.5 μg/kg+鹽酸甲氧氯普胺注射液（胃復安，國藥準字H11021623）400 μg/kg+0.9%氯化鈉 100 ml；布托啡諾組采用酒石酸布托啡諾注射液（國藥準字H20020454）300 μg/kg+ 胃復安 400 μg/kg+0.9%氯化鈉100 ml；聯合組采用舒芬太尼0.75 μg/kg+布托啡諾150 μg/kg+胃復安400 μg/kg+0.9%氯化鈉100 ml。首次負荷劑量5 ml，追加劑量為0.5 ml，持續輸注劑量為2 ml/h，間隔時間設置為15 min。

1.3 觀察指標 觀察并記錄三組術后躁動發生情況。記錄三組術后鎮痛相關不良反應發生情況，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、低血壓等。術后4 h、24 h、48 h 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）和Ramsay 鎮靜評分對三組患者進行評估。VAS評分0～10 分，評分越高，提示患者疼痛感越強；Ramsay 鎮靜評分 1～6 分，1 分為煩躁不安，2 分為安靜合作，3 分為嗜睡能聽從指令，4 分為睡眠對外界呼喚敏捷，5 分為睡眠對外界呼喚遲鈍，6 分為深睡對呼喚無反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件分析數據。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術后躁動發生情況比較 三組術后躁動發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中聯合組躁動發生率低于布托啡諾組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組術后躁動發生情況比較

2.2 三組術后鎮痛相關不良反應比較 三組惡心嘔吐發生率、不良反應總發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；布托啡諾組和聯合組不良反總發生率均低于舒芬太尼組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術后鎮痛相關不良反應比較

2.3 三組VAS評分和Ramsay評分比較 舒芬太尼組和聯合組術后各時間點VAS評分均低于布托啡諾組（P＜0.05）；舒芬太尼組和聯合組各時間點VAS評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；舒芬太尼組和聯合組術后4 h Ramsay評分均低于布托啡諾組（P＜0.05）。見表 3。

表3 三組VAS評分和Ramsay評分比較（分，）

表3 三組VAS評分和Ramsay評分比較（分，）

注：與布托啡諾組比較，*P＜0.05。

組別 n VAS評分術后4 h 術后24 h 術后48 h Ramsay評分術后4 h 術后24 h 術后48 h舒芬太尼組布托啡諾組聯合組30 30 30 2.15±0.44*3.38±0.71 1.95±0.58*2.72±0.58*4.79±0.95 2.49±0.37*2.41±0.63*3.28±0.56 2.22±0.40*2.72±0.86*3.45±1.22 2.80±0.79*2.03±0.76 2.09±0.68 1.91±0.60 1.66±0.53 1.90±0.62 1.78±0.49

3 討論

術后疼痛是影響患者術后恢復的重要因素之一[6]。LC 術后疼痛主要為腹部切口疼痛、內臟疼痛以及右側肩膀疼痛[7～8]。麻醉清醒后的疼痛主要為內臟痛和腹壁切口疼痛，而肩部的牽涉痛主要出現在下床活動后。腹膜炎癥、CO2氣腹所致腹膜內碳酸形成以及內臟黏膜缺血等是LC 患者內臟疼痛的主要相關因素，氣腹建立后膈肌提升、膈肌牽拉引起膈神經損傷是LC 患者肩部疼痛的始動因素[9]。尋找適用于LC術后的鎮痛方式對于提升LC 圍術期管理質量，促進患者術后恢復具有重要的臨床意義。

PICA 是目前最常見的術后鎮痛方式，通過靜脈方式給藥，藥物作用于中樞神經系統發揮鎮痛作用[10]。舒芬太尼是臨床最常用的鎮痛藥物之一，作用于阿片μ 受體，常規用量可以明顯改善患者的術后疼痛，降低其術后躁動發生率，但其缺點在于惡心、嘔吐等不良反應發生率高，影響其臨床應用效果[11～12]。與舒芬太尼不同，布托啡諾主要作用于阿片κ 受體，其成癮性、惡心嘔吐等副作用明顯更低[13～14]。呂帥國等[15]以行根治性腎切除術患者為研究對象，對單獨舒芬太尼和舒芬太尼聯合布托啡諾的術后鎮痛效果進行比較，結果顯示兩組均有良好的鎮痛效果，但聯合組不良反應少。本研究中，舒芬太尼復合布托啡諾可在減少單藥用量同時，獲得與常規劑量舒芬太尼相似的鎮痛效果。本研究發現使用舒芬太尼聯合布托啡諾鎮痛能減少LC 術后躁動發生，從而有助于減少躁動對身體恢復的不利影響。另外舒芬太尼組和聯合組術后4 h Ramsay評分均低于布托啡諾組，這可能與負荷劑量布托啡諾鎮靜作用較強有關，該藥主要副作用是在獲得滿意鎮痛的情況下，常出現鎮靜過度或嗜睡現象。在鎮痛相關并發癥方面，聯合組總不良發生率明顯低于舒芬太尼組。分析其原因為聯合組減少了舒芬太尼用量，因此減少了惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生。綜上所述，LC 患者術后PCIA 采用用舒芬太尼聯合布托啡諾，可降低舒芬太尼用量，在保證鎮痛效果的同時，降低不良反應發生率。本研究不足在于樣本數量有限，仍有必要通過進一步的大樣本、多中心研究確認舒芬太尼聯合布托啡諾在LC 術后PICA 中應用的效果，為進一步確定標準化的鎮痛方案提供依據。