減壓手術時機對急性創傷性脊髓損傷患者預后的影響

賴偉華 羅思嬋 湯穆浛 王敏

暨南大學附屬廣州紅十字會醫院1急診科，3骨科（廣州 510220）；2廣州市海珠區中醫醫院藥房（廣州 510220）

急性創傷性脊髓損傷為當前臨床中十分常見的急危重癥類型，以癱瘓、肢體麻木、膀胱或者腸道控制缺失為主要表現，使患者家庭及整個社會背負了沉重的經濟負擔［1］。急性創傷性脊髓損傷發生后在最短的時間內恢復脊髓血流、改善缺血半暗帶灌注、遏制繼發性損傷的發生對于提高患者臨床療效、改善預后具有重要意義［2］。緊急手術減壓的涌現給該治療目標提供了強大的幫助，通過外科手術可以避免脊髓內水腫擴散至損傷的鄰近節段、控制髓內壓力水平、避免損傷部位擴散性壞死、遏制創傷后梗死的形成［3］。主流觀點認為，血腫形成、脊柱的不穩定會讓神經損傷加重，早期手術減壓和固定對頸髓損傷患者更有益［3］。也有研究認為［4］，神經功能的恢復和非功能的臨床結果方面，是否進行早期減壓，其結果并無明顯差異。甚至有部分學者推薦晚期手術［5］。他們認為早期手術有醫源性脊髓損傷風險的可能性。其實有動物實驗已經證明早期減壓對脊髓損傷伴持續壓迫者有益，但文獻檢索發現人體研究的數據卻有限，主要是因為早期手術有加重脊髓損傷的風險，所以國內外一直未能達成共識。

然而，關于手術減壓的關鍵時間窗口目前醫學界并未形成一致共識，國外臨床研究傾向于傷后24 h 內［6］，但國內卻尚缺乏循證醫學證據，故本研究將傷后24 h 作為治療時機的臨界點，探討不同減壓手術時機對患者預后的影響，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年1月至2020年6月收治的80 例急性創傷性脊髓損傷患者為研究對象，依據緊急減壓手術時機分為對照組與觀察組各40 例。對照組中男22 例，女18 例；年齡：28～68 歲，平均年齡（38.74±2.66）歲；急性創傷性脊髓損傷分級（美國脊髓損傷協會脊髓損傷神經功能評定標準［5］）：B 級35 例，C 級5 例；致傷原因：交通事故33例，跌落傷7例。觀察組中男25例，女15例；年齡：25～68 歲，平均年齡（38.69±2.71）歲；急性創傷性脊髓損傷分級：B 級37 例，C 級3 例；致傷原因：交通事故35 例，跌落傷5 例。納入標準：（1）經影像學檢查確診為急性脊髓損傷，均具有部分性/完全性癱瘓、二便障礙等表現；（2）具有手術減壓指征；（3）急性創傷性脊髓損傷患者/家屬如實知曉本研究方案內容并自愿參與。排除標準：（1）病情危重，患者家屬放棄進一步治療；（2）頸椎骨折脫位＞椎體前后徑1/3 的脊髓功能完全性損害、氣管切開者；（3）術后失訪。兩組急性創傷性脊髓損傷患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經通過醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 緊急減壓手術方法兩組患者均由同一個醫師團隊完成Cloward 法頸段脊髓損傷前路減壓術，對照組于傷后24 h 及以上實施，觀察組于傷后24 h 實施。根據患者實際情況采取局部麻醉或氣管插管全麻，術前常規拍攝X 線片以明確損傷椎體，見圖1。于患者損傷椎體平面處沿著頸前部中線至左側或者是右側胸鎖乳突肌前緣作一側7 cm左右的橫切口，分別向上和向下剝離皮下組織，切開頸闊肌、深筋膜，向外側牽拉胸鎖乳突肌以及頸動脈鞘，甲狀腺以及氣管、食管則牽向內側。妨礙手術操作的甲狀腺中靜脈電凝或者是結扎后剪斷，沿著疏松結締組織向深部進一步剝離，以顯露3～4 個椎體范圍為宜。術中注意保護食管、喉返神經。C 型臂X 線機確定損傷椎體以及前一椎體椎間隙，于預計椎間隙以及鄰近椎間隙分別刺入兩枚注射器針頭，深度1.5 cm 為宜。以損傷椎體上一椎間隙為中心，于兩項椎體前緣的縱韌帶處做瓣狀切開，后翻向一側。預先在損傷椎體鉆入有4 齒釘的金屬固定環，垂直方向連接空心圓筒以提高鉆頭鉆孔穩定性。將可調深度的圓鉆置入其中，由椎體前緣向后方鉆入15 mm，隨后每鉆進1 mm即檢查是否鉆透。刮匙切除突入椎管中的壓縮椎體后上角，骨碎片以及破裂的椎間盤組織、破損的后縱韌帶一并刮除以徹底減壓。取患者自體髂骨并制備成為較圓鉆直徑大1 mm 的圓柱形骨塊，輔助人員牽引患者頭部，由主治醫師利用骨錘將圓柱形骨塊敲入椎骨鉆孔，全力縫合前縱韌帶瓣，雙極電凝仔細止血后關閉創口。術后X 線片見圖2。兩組患者術后處理方案一致，包括頸部制動、使用激素與脫水藥物3～5 d，視情況使用神經營養藥，抗生素抗感染用藥5 d。手術見圖1。

圖1 X 線片Fig.1 X-ray

1.2.2 指標測定方法運動評分于術前、術后1年利用Fugl-Meyer 評定量表［7］評定，上肢部分60 分，下肢部分40 分，總分100 分，分值越高運動功能越好。輕觸評分、針刺評分于術前、術后1年利用美國脊髓損傷協會神經功能評分表［7］評定，共28 個關鍵點，采用0、1、2 分評定，分值越高神經功能越好。生存質量評分于術前、術后1年利用世界衛生組織生存質量測定量表簡表［8］評定，共計24 個條目，其中生理6 個條目，心理7 個條目，社會關系3 個條目，環境8 個條目，采用0～4 分評定，分值越高生存質量越高。

1.3 觀察指標選取圍手術期指標、并發癥總發生率、上肢運動評分、下肢運動評分、運動總分、輕觸評分、針刺評分、生存質量評分為觀察指標。并發癥總發生率=切口感染發生率＋出血發生率＋脊髓神經功能障礙發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0 統計軟件對數據進行處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較以獨立t檢驗；計數資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較觀察組的手術時間、術中出血量與對照組數值相近，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表1 兩組圍手術期指標比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數40 40手術時間（min）180.34±15.56 182.17±16.07-0.517 0.303術中出血量（mL）602.85±58.97 600.72±55.64 0.166 0.434

2.2 兩組Fugl-Meyer評分比較術前兩組的Fugl-Meyer 評分數值相當，術后3 個月、術后6 個月、術后1年均呈上升趨勢，且觀察組各時間段的指標數值均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Fugl-Meyer 評分比較Tab.2 Comparison of Fugl-Meyer scores between the two groups ±s，分

表2 兩組Fugl-Meyer 評分比較Tab.2 Comparison of Fugl-Meyer scores between the two groups ±s，分

注：與本組術前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數40 40術前8.18±1.06 8.13±1.10 0.207 0.418術后3 個月17.34±1.26 13.28±1.22 14.641＜0.001術后6 個月32.41±1.39 28.59±1.32 12.604＜0.001術后1年42.20±1.24*35.67±1.31*22.896＜0.001 F 值17.337 13.259 P 值＜0.001＜0.001

2.3 兩組輕觸評分、針刺評分比較術前兩組輕觸評分、針刺評分數值相當，術后1年均較本組術前升高且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組輕觸評分、針刺評分比較Tab.3 Comparison of light touch scores and acupuncture scores between the two groups ±s，分

表3 兩組輕觸評分、針刺評分比較Tab.3 Comparison of light touch scores and acupuncture scores between the two groups ±s，分

組別觀察組對照組t值P值例數40 40輕觸評分針刺評分術前8.59±1.69 8.62±1.64-0.081 0.468術后3個月15.78±1.33 12.91±1.25 9.945＜0.001術后6個月22.34±1.16 18.89±1.11 13.590＜0.001術后1年27.62±1.28 23.45±1.35 14.177＜0.001 F值8.857 5.932 P值＜0.001＜0.001術前9.77±1.23 9.82±1.19-0.185 0.427術后3個月15.94±1.14 13.03±1.11 11.567＜0.001術后6個月23.25±1.05 19.14±1.07 17.339＜0.001術后1年28.91±1.09 24.05±1.11 19.758＜0.001 F值9.210 6.231 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組生存質量評分比較術前兩組生存質量評分數值相當，術后1年均較本組術前升高且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生存質量評分比較Tab.4 Comparison of quality of life scores between the two groups ±s，分

表4 兩組生存質量評分比較Tab.4 Comparison of quality of life scores between the two groups ±s，分

注：與本組術前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數40 40術前18.53±1.07 18.50±1.05 0.127 0.450術后3 個月34.87±1.13 30.22±1.09 18.732＜0.001術后6 個月52.87±1.43 45.69±1.51 21.835＜0.001術后1年80.74±1.96 76.38±1.85 10.231＜0.001 F 值40.334 35.787 P 值＜0.001＜0.001

2.5 兩組并發癥總發生率比較觀察組中1 例發生切口感染、2 例發生出血、1 例發生脊髓神經功能障礙，并發癥總發生率10.00%，對照組中3 例發生切口感染、3 例發生出血、3 例發生脊髓神經功能障礙，并發癥總發生率22.50%，兩組并發癥總發生率比較，觀察組較對照組更低且差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥總發生率比較Tab.5 Comparison of the total incidence of complications between the two groups 例（%）

3 討論

創傷性脊髓損傷（traumatic spinal injury，TSI）可由脊柱骨質、神經根、韌帶等結構的外傷引起，也可繼發于鈍性傷或貫通傷，有較高發病率和病死率。脊柱損傷引起其本身的機械性不穩定、疼痛和行走不便；而脊髓損傷導致部分性或完全性截癱和二便障礙，給社會造成較大負擔。美國科羅拉多大學醫學院神經外科的KUMAR 等［9］進行系統回顧和Meta 分析，總結TSI 全球范圍內的流行病學特征，其結果發表于2018年5月的《World Neurosurgery》上。最常見的TSI 為頸椎損傷，占46.02%；而腰椎損傷最少見，占24.8%。大多數地區頸椎損傷比例在39%～53%之間，但東地中海地區頸椎損傷率較低，為29.9%。TSI 最常見的原因是道路交通事故傷（39.5%），其次是跌落傷（38.8%）。高收入、中收入和低收入國家因道路交通事故發生TSI的比例分別為41.6%、40.7%和27.2%。跌落傷是低收入國家常見的原因（54.7%）；與運動相關的TSI 比例在高收入、中收入和低收入國家的發病率分別為8.6%、2.1%和0.6%。TSI 的病死率在0%～60%之間，高收入和中收入國家TSI 的病死率分別為15.4%和3.8%，低收入國家埃塞俄比亞的死亡率為1.8%。對TSI 進行手術治療的比例在36.4%～59.1%；總體而言，48%的TSI 患者需要手術治療。

急性創傷性脊髓損傷已經成為現代社會常見的病癥類型，也是極為嚴重的災難性事件，往往能夠造成患者嚴重的、永久性的殘疾［10］。研究［11］表明，急性創傷性脊髓損傷發生后脊髓生理病理相關改變初期以脊髓血液循環降低、局部組織處于缺氧狀態而誘發嚴重的氧化應激反應、興奮性毒性、離子穩態紊亂、神經元細胞凋亡為主。隨著病程時間的延長將會因脊髓硬膜具有的較強穩定性、內皮細胞損傷以及血管通透性增加后引起的血管源性水腫向鄰近節段擴散、髓腔壓力升高［12-13］。

急性創傷性脊髓損傷發生后如果不能得到及時有效的治療，會對患者、家庭和社會產生巨大的身心和經濟負擔，外科減壓手術為早期恢復脊髓血供，改善缺血區灌注和減輕繼發性脊髓損傷提供了機會。但對于急性創傷性脊髓損傷的手術時機，是否需要在24 h 內進行尚有爭議。同時這也面臨一個實際問題：急性創傷性脊髓損傷患者在實際救治過程中無法避免地存在時間上的浪費，例如院前一級，患者在轉診過程中大多不能一步到位送至手術醫院；醫院一級，并不是所有醫院和醫生均具備進行減壓手術的能力；患者水平，由于本身的基礎狀況差異特別是高齡患者、合并癥、既往用藥史復雜往往會造成手術時機的延誤。因此，僅50%或更少的患者能夠在24 h 內進行手術。縮短患者減壓手術前時間需要公共衛生、醫院及后勤部門多方協作。

動物實驗［14］證實，急性創傷性脊髓損傷后早期行減壓手術能夠顯著提高脊髓損傷處血液循環速度，為脊髓神經細胞提供充足的血氧供給以最大程度上保留殘存的脊髓功能、維持損傷脊髓結構完整性，為其重建奠定堅實基礎。然而，另有研究［15］卻指出，急性創傷性脊髓損傷患者普遍伴有多發傷、合并傷，傷后血管源性水腫尚未達到高峰，早期減壓手術并不能徹底降低髓腔壓力，使得神經功能進行性惡化。因此，圍繞不同減壓手術時機對急性創傷性脊髓損傷患者預后的影響展開分析仍具有重要意義。

KIM 等［16］在其研究中發現，損傷發生后24 h 內接受手術治療的患者脊髓神經功能恢復情況較損傷發生后24～72 h 接受手術治療的患者更佳，由此結果表明，脊髓損傷發生后早期手術治療能夠有效促進患者脊髓神經功能恢復。本研究中兩組患者術后1年的上肢運動評分、下肢運動評分、運動總分、輕觸評分、針刺評分均較本組術前得到了明顯的改善，組間對比結果提示觀察組各指標數值均高于對照組，由此結果提示，早期減壓手術更有助于提升急性創傷性脊髓損傷患者神經功能恢復效果，所得結果與已有報道相吻合，但與之不同的是，本研究還從生存質量評分評價了不同手術時機對患者預后的影響，結果進一步表明，早期減壓手術更有助于改善患者生存質量。總結原因在于盡管早期減壓手術存在著髓腔壓力并未徹底解除的風險，但卻可以遏制神經功能的進行性惡化，尤其是脊髓血流得以恢復，缺血所致的不可逆性組織損傷得到了有效控制［17］。晚期減壓手術雖然能夠徹底減壓，但脊髓神經調節恢復的機會隨之下降，不可逆性組織損傷勢必會削弱神經功能恢復效果［18-20］。然而，需要指出的是，由于國內缺少此方面的前瞻性隨機對照試驗且本研究納入的樣本量較小，小樣本研究所得結果尚需檢驗，故開展大樣本的前瞻性研究成為今后重要的研究方向［21］。

綜上所述，與晚期減壓手術相比，早期減壓手術更有助于改善急性創傷性脊髓損傷患者預后，提示傷后24 h 或可能為關鍵的時間窗口。