下瘀血湯灌腸聯合穴位貼敷治療阿片藥物相關性便秘療效觀察*

施榮偉，張 廷，陸為民，谷 雨

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

阿片類鎮痛藥被廣泛用于中重度疼痛的治療，尤多用于對晚期腫瘤患者癌痛的長期控制。阿片類藥物相關性便秘（opioid-induced constipation，OIC）是較為多見的不良反應［1-2］。OIC患者具有排便困難、次數減少、常伴有腹痛、腹脹及食欲不振等癥狀，且與用藥時間及劑量呈正相關，甚至可導致腸梗阻，嚴重影響患者的生存質量［3］。本研究運用下瘀血湯灌腸聯合穴位敷貼治療OIC，臨床療效較好，現將報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017 年12 月至2019 年12月在南京中醫藥大學附屬醫院就診OIC 住院患者60 例，運用隨機數字表法分為觀察組與對照組各30 例。觀察組中男16 例，女14 例；年齡28～90歲，平均（64.60±14.04）歲；病程23～80天，平均（52.52±14.19）天。對照組中男15 例，女15 例；年齡46～85歲，平均（63.10±10.93）歲；病程23～97 天，平均（49.60±17.84）天。兩組患者年齡、性別、病程等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合便秘中西醫診斷標準［4-6］者；2）年齡≥18歲；3）正在使用且僅使用阿片藥物治療癌痛的惡性腫瘤患者；3）明確在使用阿片藥物之后才出現便秘癥狀，且上述癥狀存在時間≥1周，且預計生存期超過3個月者；4）同意接受本研究并能按時隨訪者。

1.3 排除標準排除：1）因腸道器質性病變而引起便秘者，如腸梗阻等；2）合并有其他臟器嚴重疾病者；3）身體或精神狀況差，無法執行研究方案者；4）妊娠或哺乳期女性；5）確有酒精或藥物濫用病史者；6）對研究藥物或其成分過敏者；7）參與其他藥物性臨床實驗研究者。

1.4 治療方法兩組均采用阿片類藥物規范化鎮痛治療。對照組予以乳果糖口服溶液（雅培制藥公司，國藥準字：H20120387；規格：10 g∶5 mL）治療，每次10 g，每日2 次，早晚餐前空腹口服。觀察組予以下瘀血湯保留灌腸。藥物組成：制大黃10 g，桃仁15 g，土鱉蟲15 g，濃煎至100 mL 保留灌腸，每日1 次，每次30 min。同時將桃仁、制大黃、土鱉蟲按3∶2∶3 的質量比研末，加姜汁、飴糖，制成l cm×l cm 的藥膏，外敷雙側天樞、大腸俞及神闕穴，膠布固定，每日1 次，每次貼敷留存約2 h。中藥灌腸聯合穴位貼敷同步進行。兩組均治療14天。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 參照《便秘中醫診療專家共識意見（2017）》［7］評價臨床療效。痊愈：排便基本正常，證候積分減少≥95%。顯效：排便情況明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：排便情況有所好轉，證候積分減少≥30%。無效：排便情況無明顯改善甚至加重，證候積分減少不足30%。

1.5.2 便秘癥狀評分 采用便秘癥狀評估表［8］對便秘癥狀進行評分：評價內容包括排便困難、糞便性狀、排便時間、肛門墜脹或排便不盡感等，按輕重程度分為無（0 分）、偶爾（1 分）、時有（2 分）、經常（3分），分數越高說明便秘癥狀越嚴重。

1.5.3 生存質量評分 采用根據生存質量量表（patient assessment of constipation-quality of life，PAC-QOL）［9］對患者生活質量進行評價，內容包括生理、心理、擔憂度、滿意度四個維度，共28 個問題，每題計分1～5 分，共140 分，分值越高，生活質量越差。

1.5.4 不良反應 于治療結束后1 個月隨訪不良反應情況。

1.6 統計學方法采用SPSS 20.0 進行統計處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率描述，采用χ2檢驗或秩和檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組痊愈2 例，顯效12 例，有效13 例，無效3 例，總有效率90.0%（27/30）；對照組痊愈0例，顯效3例，有效17例，無效10例，總有效率66.7%（20/30）。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 便秘癥狀評分治療后，觀察組排便困難、糞便性狀、肛門墜脹或不盡感評分均較治療前降低（P＜0.05），且排便困難、糞便性狀低于對照組（P＜0.05）；對照組便秘癥狀各項目評分治療前后無明顯變化（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后便秘癥狀評分比較（±s） 分

表1 兩組治療前后便秘癥狀評分比較（±s） 分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數30 30時間治療前治療后治療前治療后排便困難1.66±0.69 1.26±0.72*△1.56±0.71 1.43±0.71糞便性狀1.50±0.61 0.93±0.89*△1.26±0.67 1.16±0.63排便時間1.46±0.61 1.23±0.80 1.26±0.57 1.16±0.52肛門墜脹或不盡感1.76±0.76 1.30±0.69*1.46±0.66 1.30±0.52

2.3 生存質量評分治療后，兩組生存質量評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后生存質量評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后生存質量評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后生存質量評分比較（±s） 分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數30 30時間治療前治療后治療前治療后肛門墜脹或不盡感1.76±0.76 1.30±0.69*△1.46±0.66 1.30±0.52排便頻率1.60±0.80 0.63±0.98*△1.26±0.62 0.80±0.79**便秘癥狀總分8.00±3.27 5.36±3.50*△6.83±2.75 5.83±2.58*生存質量評分73.76±30.68 69.46±28.34*△80.00±27.34 75.00±26.46*

2.4 不良反應發生率觀察組中有2 例患者發生腹瀉，不良反應發生率為6.7%（2/30）；對照組中有1 例患者發生腹瀉，不良反應發生率為3.3%（1/30）。兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

中醫學認為便秘的病機是陰血虧虛、腸道干澀，或氣虛推動無力，或氣滯、燥熱、陰寒、瘀血等實邪內結、腸道不通致大腸傳導功能失常［10-12］。惡性腫瘤患者癌毒盤踞、氣滯血瘀，加之阿片的燥熱之邪久羈，因此阿片藥物相關性便秘的基本病機為瘀熱互結以致腸腑失卻濡潤、澀滯不通［13-14］。本研究選取以大黃為君藥的經方下瘀血湯，原方由大黃、桃仁、土鱉蟲三味藥組成，主治產婦瘀阻腹痛，及瘀血阻滯、經水不利、腹中癥塊等癥。方中大黃具有瀉下攻積、涼血解毒、清熱瀉火、逐瘀通經和利濕退黃等功效。周岱翰認為大黃可“下、破、通、調、安”，主治臟腑氣血不調或閉或熱毒痰瘀內積，起調和氣血、通腑導邪之功［15-16］。桃仁入血分，可行可潤，主活血祛瘀潤燥。土鱉蟲一藥，雌蟲干燥之體入藥，為血肉有情之品，可開血閉、破瘀結、通經絡［17］。三藥合用，取其導瘀通絡清熱之功，調和氣血之力亦達，符合“久病入絡，其血必結”以及“六腑以通為用”的理論［18］。

下瘀血湯具有抗纖維化、抗炎、改善血液流變學等藥理作用，與OIC 的腸道微循環障礙、組織缺血缺氧的病理特點相吻合［19-20］。方中大黃久煎后可最大限度降低蒽醌類藥物含量；同時采用灌腸及穴位敷貼的方式，對胃腸道刺激小，減少了腸道病變的風險。本研究結果顯示，下瘀血湯可以顯著緩解OIC 患者的便秘癥狀，一定程度上恢復腸動力，提高生存質量。與乳果糖相比，下瘀血湯改善排便感覺及增加排便頻率的作用更為顯著。對放化療過程中存在胃腸道反應及胃腸功能不全無法口服藥物的患者來說，中醫外治法具有一定的優勢。